▲815停電調查小組調查總結報告出爐。（圖／行政院提供）
記者張暐珩／台北報導
行政院7日公布「815停電事故行政調查專案小組總結報告」，報告中指出，中油公司於更換電源供應器的關鍵性維修，未能妥善落實多層防護機制；此外，台電應研議於備轉容量偏低時，以較優惠價格購電增加電力供應、大量發電機組跳機預防措施、低頻卸載及分區輪流停電操作模式、積極趲趕興建中電廠更新擴建(改建)計畫工進。
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行政院成立「815停電事故行政調查專案小組」，歷經5次會議，並至大潭電廠內的中油大潭計量站現場實勘，與事故當日現場工作人員面談，另邀中油委外廠商代表至專案小組會議中說明，已完成本次事故行政調查總結報告。
行政院表示，本次斷氣事故起因研判為中油委外廠商維修人員，在更換天然氣計量站電源供應器期間，採用臨時搭接線施作，於換妥電源供應器後，拆除臨時搭接線時，控制器電源中斷21秒同時通，訊也中斷，造成控制器重新啟動，並自動執行電動閥關閉動作，造成供氣完全中斷。
行政院指出，中油公司於更換電源供應器之關鍵性維修，未能妥善落實多層防護機制，包括：
1、操作流程缺失：工作期間使用臨時電源線、控制器之兩個電源供應器被陸續關斷、維護控制器工作期間，未將電動閥改為手動操作模式。
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2、系統設計缺失：重要電動閥均規劃在同一控制器上，當控制器異常時會自動同時關閉電動閥、大潭電廠供氣來源未分散設置，僅由單一管線供氣。中油供氣控制系統設計不佳，且大潭計量站控制系統未隨大潭電廠機組天然氣用量增加，適時檢討相關供氣控制系統設定。
3、營運管理缺失：中油更換重要設備(不同型式之電源供應器)未實施變更管理程序及修訂電動閥操作和電源供應器維修之標準作業程序、維護分散式控制系統工作期間，有關電動閥改為手動操作模式之標準作業程序規定未明確、台電及中油天然氣供應系統風險分散及斷氣風險之管控機制不足且未落實風險評估、中油與委外廠商認知及員工教育訓練不足。
行政院表示，本次事故責任檢討中油公司部分包括：
(1)未能明確訂定更換電源供應器相關標準作業程序及要求維修計畫送審核定，在制度面未與時俱進，管理面及執行面均有疏失之責。
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(2)未落實風險管理及進行必要之防護，於更換不同類型電源供應器及設置臨時搭接線，未進行風險評估、訂定管理計畫及人員訓練等，並於施工過程中進行必要之防護，有督導不周未落實管理之責。
(3)未依台電及中油之供氣合約及聯繫通報機制通知台電，顯有未善盡通知之責。
(4)本次電源供應器維修影響重大，僅由現場值班人員1人在場監工，且亦未見相關主管現場監督紀錄，相關主管有督導不周之責。
至於台電公司責任部分：
(1)因供氣中斷致台電公司大潭電廠機組跳機及緊急分區輪流限電，處置上雖尚符系統安全需求，惟緊急分區輪流限電部分仍屬計畫性限停電，缺乏預警機制造成民眾不安及不便。
(2)台電公司低頻卸載後恢復供電過程，應在維持系統穩定前提下，加速恢復受低頻卸載停電用戶之供電，減少受影響之停電用戶數，恢復供電作業應予精進。
(3)事故發生後，在未確認系統完全恢復正常下，將台中火力發電廠5號機調速機控制器由手動改自動，造成該機組跳機，機組控制模式設定未考慮系統頻率在事故後可能發生的變化量，相關作業亦應予檢討。
行政院指出，專案小組總結報告亦針對可立即執行及中長期改善事項提出建議：
一、通案性部分包括：
1、台電及中油應立即啟動全面體檢，特別針對全台天然氣電廠關鍵性弱點儘早予以排除，避免事故再度發生。
2、台電及中油應協調落實共同管理機制，有效落實事前通知作為；台電應落實主動參與供氣端維運之必要作業程序。
3、對於關鍵性操作及維修作業，公司員工應熟悉相關作業，並強化員工專業訓練及妥善編配人力，平時即應落實防災演練，強化緊急應變能力。
4、建立多層防護機制。
5、提升燃料供應之餘裕及穩定度。
6、強化供電供氣系統耐災韌性或應變能力。
7、建議內政部檢討修正「建築技術規則」，經濟部配合檢討修正「屋內線路裝置規則」，以避免停電造成人員受困電梯。
二、中油公司部分包括：
1、將重要電動閥分別由不同控制器控制，防止任一控制器異常時，重要電動閥同時關閉，以分散供氣風險。
2、應針對主要供氣管線更換分散式控制系統電源供應器，建立相關標準作業程序。
3、落實變更管理作業、落實與台電間之聯繫通報機制、落實人員教育訓練及證照制度。
4、檢討改善早期未有多層防護之系統及設定。
5、全面區隔關鍵性與一般性電動閥。
三、台電公司部分包括：
1、研議於備轉容量偏低時以較優惠之價格購電增加電力供應，以期達到備轉容量需求。
2、大量發電機組跳機之預防措施、低頻卸載及分區輪流停電操作模式等，仍有檢討精進空間，以儘量減少受影響用戶數，縮短停限電時間。另公共運輸、維安或維生系統，應逐步建置獨立供電回路，降低交通事故或使用系統之衝擊。另應精進預警通知作為，研議以簡訊、媒體或其他方式通知受分區輪流停電之用戶，並提供各縣市政府或其緊急應變中心掌握其所轄受分區輪流停電之饋線與用戶數等資訊。
3、積極趲趕興建中之電廠更新擴建(改建)計畫工進，俾提升備轉容量率，充沛供電能力。
4、提升大潭電廠供氣安全性，記取本次事故之教訓，考慮將大潭電廠分割成為個別獨立的發電系統，由不同之獨立氣源供應、開關場亦分別供電，審慎規劃大潭電廠現有及未來機組之供氣方式，並加速進行電網韌性提升。
針對外界關切相關人員究責部分，行政院已責成經濟部依調查報告加速處理。後續將依各項缺失對應單位與職務，從事業總經理以下至現場操作人員，依其督導、管理與操作的疏失責任事項，切實辦理懲處。另除現職人員外，曾任上開職位的相關人員亦將併予納入檢討。