「整路狂求援」反成普悠瑪翻覆關鍵？調查結果公布學會突破盲點

2018年11月27日 08:32

▲普悠瑪列車翻覆調查報告出爐後，台灣鐵道暨國土規劃學會認為一路求救導致「分心」同為主因之一。（圖／記者宋良義攝）

記者曹悅華／台北報導

隨著普悠瑪翻覆事故真相出爐，引發各界討論，而針對行政院調查小組公布的初步調查結果，指向發車前主風泵就有異常、ATP系統被隔離、司機員進入新馬站彎道前未依規定減速、ATP系統被隔離、遠端監視等相關防護措施均未執行等因素，台灣鐵道暨國土規劃學會雖表示認同，同時也提出整路求援導致「分心」同為主因之一，呼籲應盡速調查，避免重大意外再次發生。

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對於普悠瑪事件公布的初步調查結果，該學會給予肯定，認為各項事故證物已開始參照國內飛安會之調查模式，也導入事故風險分析之理論與事故課題相互對照，「詳盡的事故初步調查，是後續事故分析的重要起點」，學者認為行政院調查小組願意打破過去台鐵事故調查的窠臼與框架，讓鐵路事故能夠比照飛安事故的調查水準，是個良善的開始，相信也能為後續運輸安全委員會成立建立良好典範。

▲學會認為各項事故證物已開始參照國內飛安會之調查模式，這部分需給予高度肯定。（圖／記者陳家豪攝）

學會接著補充，希望交通部盡速責成相關單位建立事故調查規範，除了針對於裝載TCMS之列車，比照飛安事故保全飛航紀錄器之方式，在重大事故後立即採取「標準證據保全」程序，以利後續事故調查之重要基礎資料，學會提及，亦可針對於未有TCMS設備之列車，研擬是否需裝設簡易型TCMS裝備之機制，讓台鐵的事故調查基礎能有共同之紀錄資料，降低列車事故調查之人為主觀事故判定。

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不過，學會同時突破盲點，認為駕駛員不斷依循不同人員指示嘗試進行列車故障排除導致的分心，可能是翻覆關鍵之一，希望調查小組後續能將此狀況列為事故重要因素，釐清駕駛員是否因排除故障而導致注意力分散、以致忽略列車電門置於錯誤位置而導致嚴重超速之情形。

同時，學會呼籲交通部儘速敦促國內相關公共運輸業者，在單一駕駛的情形下，必須避免駕駛一面行車卻同時進行設備排除之情形，別再發生因駕駛分心而導致的重大意外。

最後，學會也提醒，事故調查作業目的非要定人於罪，而是要找出一連串事故的證據，避免下次重大意外事故的發生。就以本次事故模式之分析，可知列車駕駛員在整起事故中，只是五大因素的「人員因素」之中的一小部份，期盼事故調查報告可以讓交通部與鐵道局對於台鐵之組織、環境、制度、設備，能提出更多全面的改善事項，有系統地保障從業人員與民眾安全，讓台鐵能夠真正從根本面脫胎換骨，重拾民眾對於台鐵的信心。