▲運安會公布太魯閣事故調查報告，圖為移工揮手擋車。（圖／運安會提供）
記者許維寧／台北報導
今年4月2日發生太魯閣號408次發生出軌事故，由於施工工程車滑落軌道東正線軌道，導致列車迎面而來撞上，隨後再撞上清水隧道北口，導致49人不幸罹難。事發至今已屆滿四個月，國家運輸安全委員會（運安會）終於在今日（8/23）公布台鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故報告於運安會網頁中，並進行說明。
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▲針對太魯閣事故調查，運安會鐵道委員李綱進行專案報告。（圖／記者湯興漢攝）
▲運安會公布太魯閣事故調查報告，李義祥將吊帶綁上大貨車立柱。（圖／運安會提供）
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根據運安會報告，事故列車在當天上午09:26:58通過和仁站，比表訂時間延遲6分28秒，依列車行車影像、ATP、TCMS及乘客訪談紀錄，09:28:27車頭駛出和仁隧道南口時，ATP紀錄顯示車速為126公里/小時；09:28:32列車行車影像紀錄器顯示，移工於東正線軌道旁限高門型架處向列車揮手，隨後移工轉身向回跑。
▲運安會公布太魯閣事故調查報告，列車曾經兩度臨時停車。（圖／運安會提供）
運安會鐵道專業小組召集人李綱說，當天工地主任施工貨車要去事故地點執行緩衝工程，但出門之前就發現貨車無法發動，並請機電廠商確認，機電場告知其電瓶有問題，但李義祥沒有馬上換，反而還是前往工程區施作。
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上午08:56:21開始，工地主任跟移工還有另外四個人在現場做鋼筋捆綁，鋼筋捆綁主任則沒有到現場，工地主任則去問作業員要幾個便當，09:12:24出事貨車往施工便道行駛，卸載輪胎後，由於便道路面又彎又傾斜容易打滑，所以車頭不是往右前方離開，而是往左下方左轉，有迴旋空間才能倒車回來。
李綱說，其實該便道上之前包括預拌混凝土車都曾在這邊打滑過，他的電瓶狀況不好、又沒有去換電，所以他在這邊停車作業時引擎都沒有熄火，他往前倒車時就又熄火了，他這時想找大車來接電。
車子熄火後，李綱說，工地主任就表示要拿石頭「卡一下」輪胎，並要求移工開怪手試圖拉出貨車。09:13:48大貨車沿著施工便道多次頓挫且下滑，09:14:22煞車系統顯示該車氣壓壓力過低曾發出警示聲響，下車前工地主任聲稱有打到空擋、有拉手煞車，但此時車子沒有人照顧，是無人狀態。
▲運安會公布太魯閣事故調查報告，列車曾經兩度臨時停車。（圖／運安會提供）
▲運安會公布太魯閣事故調查報告，現場及列車損害情況。（圖／運安會提供）
09:25:34工地主任試圖將吊帶捆綁在大貨車立柱與挖掘機的挖斗，並登上挖掘機前後兩次拉動貨車，但因為車已經沒電，因此行車視野補助畫面終止。
09:27:05吊帶脫離，貨車開始滑動、帶子鬆脫，之後右後輪陷入邊坡中，隨後翻滾墜落鐵軌。09:28:27列車出和仁隧道，並以時速126公里時速前進，隨即出現ＴＣＭＳ紀錄並出現ＡＴＰ資料，火車出隧道後確實有一移工在旁邊揮手，從火車出隧道到碰撞確實只有七秒鐘。
李綱說，剛出隧道時光線變亮，司機員可能一時之間無法看清楚，且和仁到清水隧道間有一個彎道，到底司機有多少反應時間會再做分析，不是今天能推測的。碰撞的當下為時速123公里，ATP上有完整紀錄，代表碰撞前司機員已經啟動煞車，碰撞後以時速117公里再撞上清水隧道北口。
▲運安會公布太魯閣事故調查報告，現場及列車損害情況。（圖／運安會提供）
▲事故列車及前3次列車經過清水隧道口時之影像。（圖／運安會提供）
▲移工阿好從大貨車副駕位置下車，工地主任李義祥以石頭擋住大貨車前輪。（圖／運安會提供）
▲隧道內發現疑似用來拖拉事故大貨車之編織吊帶。（圖／運安會提供）
▲運安會公布太魯閣號事故調查報告，第8車ATP記憶卡損毀。（圖／運安會提供）