▲太魯閣事故至今已滿一年。（圖／記者王兆麟翻攝）
記者李宜秦／台北報導
運安會今日公佈太魯閣事故最終調查報告，鐵道組主任調查官林沛達指出，由於「五個異常事件」，包括大貨車在停工期間進入工地、大貨車無法重新啟動、大貨車滾落軌道、列車以時速123公里撞上大貨車出軌、列車以時速117公里撞上清水隧道左側牆壁，進而導致這場半世紀以來最嚴重的鐵道事故。
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林沛達表示，第一件異常事件為「大貨車在停工期間進入工地」，當日工地主任違規要求四名工人在西正線電車線綁鋼筋，且未申請防護，但依規定應於晚間斷電時施作，可見工地人員安全意識、教育訓練不足，調查發現，台鐵局事前僅與廠商主管以三小時會議進行「安全訓練」，要求主管代訓員工，甚至沒有任何訓練教材。
大貨車停工期間進入工地主因就是有工程延誤趕工壓力，由於台鐵訓練不足，導致廠商一開始不知道工程只能於夜間施工，事後雖然有追加部分工期，但也要求增加工人及工班，此外工地主任李義祥是幕後施工廠商，由於營造等級不足而借牌，由此可見是因其能力不足導致工程延誤，而台鐵等監管單位都沒有發現身份違法重疊的問題，工程委員會、營建署的系統也都沒有具備此功能。
▲太魯閣號撞上大貨前車畫面曝光。（圖／運安會提供）
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第二件異常事件為「大貨車卸載輪胎後施工便道轉彎無法重新發動」，在事故前一天大貨車鑰匙是放在通電的位置，導致貨車電瓶流失，隔天技師告訴李義祥貨車電瓶效率差，行車過程中不能熄火，然而卸載輪胎後貨車離合器放太快，李義祥便要求移工以挖掘機替貨車接電，並以吊帶拖拉貨車，然而兩人都不具備挖掘機操作資格。
第三件異常事件為「大貨車在施工便道上滑落到軌道上」，由於便道斜坡彎道上覆蓋砂石泥土，然而廠商卻勾選完成「鋪面道路清洗」的項目，可見台鐵的查核不足，此外，由於便道砂石泥土多，理應維護鋪面或設置安全護欄，台鐵卻只要求設置「警示帶」，對於防護功能而言幾乎是零。
▲運安會直指台鐵管理不周，進而導致太魯閣事故發生。（圖／記者李毓康攝）
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第四件異常事件為「列車以時速123公里撞上大貨車後出軌」，台鐵事前有借給工地人員兩支行調無線電，但當日李義祥沒有攜帶，若當時有帶無線電，就可以在貨車滑落時立刻通報附近列車及車站，讓列車得以及時煞車。檢視工地現場，台鐵並沒有提供廠商運轉相關緊急聯絡電話、沒有教育訓練，也缺乏軌道異物主動偵測系統。
第五件異常事件為「列車以時速117公里撞上清水隧道北口左側牆壁」，檢視美國及國際鐵道聯盟規範，都有規定要設置導引牆、結構護欄等，在列車傾斜或出軌時有效抑制傾斜出軌，反觀國內沒有這樣的規範。且鐵道局、台鐵局業務比重及主責業務模糊，安全管理、人員訓練也都不到位。
林沛達指出，太魯閣事故中，站票罹難率是坐票的7倍，台鐵局應重新考慮站票發行政策及安全績效，且台鐵沒有提出車間通道、玄關等限制，或要求旅客不得與該區間逗留，鐵道局也沒有適當監理規範，但那並非一個可生還的空間，不該讓乘客停留，歐盟也有相關限制規定。