記者崔至雲/新北報導
監察院今(27)日召開記者會公布「恩恩案」調查結果,糾正衛福部與新北市府,促請檢討相關缺失,強化兒童緊急醫療救護應變措施。不過監院也表示,此案尚難對「個人」課以怠失之責,請新北市政府確實檢討改善執行面相關問題,避免爾後再生類此案例。
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恩恩染疫病逝後,「恩恩爸」請求國家賠償案,但新北市府法制局皆認定不成立,而恩恩送醫過程中是否有瑕疵,蘇麗瓊等監委8月時也主動啟動調查,當時即有聲音指侯市府被糾正「是跑不掉了」。
監察委員趙永清、葉大華、蘇麗瓊針對恩恩案申請自動調查,監察院社會福利及衛生環境委員會、內政及族群委員會聯席會議於12月21日通過調查報告,報告指出中央與地方主管機關均未善盡職責,故糾正衛福部與新北市政府,並促請該等機關就兒童緊急醫療救護相關問題落實檢討改善。
監委表示,新北市政府就「機關職責」而言,於本案緊急送醫之行政程序、行政效能上確有諸多應予改善之缺失,相關兩局處未能有效聯繫,應予檢討。惟該府消防與衛生機關第一線處理人員長期肩負防疫重責,又查本案錄音譯文顯示,該等人員接獲進線後已進行處理,醫學專家於本院諮詢時認為,尚難對「個人」課以怠失之責。請新北市政府確實檢討改善執行面相關問題,避免爾後再生類此案例。
至於前新北市消防員質疑新北市消防局動員科室職員「網內互打假報案」,造假演出且影響救災勤務等情。調查報告查明指出,新北市消防局救災救護指揮中心於111年6月6日上午恩恩家屬前往該局聽取錄音檔時,動員防疫派遣中心2名輪值人員撥打119行政分機,並由119人員5人接聽,總計進行9通電話測試,雖據該局檢討表示,目的係為使家屬瞭解案發當日119業務繁忙,每通測試通話內容時間僅約5秒,並未影響救災勤務等語,惟該局在恩恩家屬不知情下動員模擬,引發內部同仁不滿而對外爆料,徒生「造假演戲」之無謂爭端,有失謹慎,請該府督促所屬確實檢討改進。
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監院也指出,新北市消防局於恩恩案發前,已配合消防署110年6月1日函頒之「消防機關應變指引」,於同年7月6日修訂「新北市消防應變指引」,明定「應優先派遣救護車著裝前往」、「同時聯繫衛生單位指定後送醫院」兩者同時並進。然新北市消防局疏未配合上開修正後的「新北市消防應變指引」規定,一併修正「處理流程圖」供所屬遵循,加以案發前少有確診民眾撥打119請求緊急送醫,致使119執勤員依循以往由衛生單位轉送消防局執行檢疫送醫案件之處理流程辦理,未如新北市政府對外宣稱消防局原「防疫派遣室」(111年4月22日更名為「防疫派遣中心」)具有判斷輕重症分流,重症就可快速跟醫院聯繫並立即派遣指定醫院之功能。
就錄音譯文顯示,新北市消防局119執勤員及護理師確實積極聯繫處理,惜因未能迅即聯繫衛生單位及衛生單位確認收治醫院耗時,消防局截至19時6分54秒才派遣救護車並通知人員著裝出勤。該局雖無延宕之故意,然疏於修正「處理流程圖」且教育訓練不足,派車程序究與消防署及新北市之消防應變指引有所未合,新北市消防局雖設有「防疫派遣中心」,然名過其實,並未落實緊急醫療救護法規定及確實遵守消防署訂頒之「消防機關應變指引」,難卸疏失之責。
新北市衛生局與中和區衛生所於案發當日截至19時均有人員在勤,因疫情擴大,新北市確診及居隔人數眾多,案發當時配合清零政策,衛生單位人員忙於精準疫調及採檢送醫,業務量大,須透過電話反覆聯繋確認安排,以致防疫專線時常處於忙線中。衛生單位人員雖無怠勤,惟中和區衛生所於疫情期間疏未調整電話自動語音答覆內容,又將24小時緊急聯絡專線之說明置於語音最後,民眾難以注意。就機關職責而言,新北市衛生局負有提供民眾緊急送醫諮詢及協助消防局迅速指定後送醫院之義務,未能建置其他有效緊急聯繫管道,仍難辭其咎。