▲監察院公布恩恩案六大缺失，左起監委葉大華、趙永清、蘇麗瓊。（圖／記者宋良義攝）
記者杜冠霖／台北報導
恩恩事件已數月過去，期間歷經音檔吹哨爭議、消防局「模擬」風波等，真相遲遲未能水落石出。監察委員蘇麗瓊等3位監委8月時啟動調查，27日監察院列出新北市府及衛福部六大缺失，監委趙永清指出，恩恩的家屬要求很合理、正當，而自己去問議員時，發現侯友宜從沒跟家屬碰過面，基於朋友立場，會建議侯友宜應該跟家屬見面、好好傾聽關懷。
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中和2歲男童恩恩4月染疫逝世，爸爸出面要求能夠調閱完整通聯還原真相，從流出的音檔發現，因新北市府按中央指引要求「確診者要衛生單位同意才能派救護車」，而當下衛生所卻遲遲無人接聽電話，直到26分鐘後才聯絡上，導致恩恩無法及時送醫，引發爭議。
對於責任歸屬，趙永清表示，不管是消防還是衛生單位，第一線工作人員都很努力聯繫，也不斷跟家屬保持聯繫，教導家屬緊急處理狀況，但第一線人員沒有經驗、訓練不足，不知兒童發生病情是很緊急的。
趙永清指出，找不到人當然衛生單位比較需要檢討，但一線人員有沒有窮極各種方法？包含緊急電話、上報長官等，一線緊急處理時沒有危機意識，也不曉得事情會這麼嚴重，這件事後大家也學到教訓，之後就針對兒童有很快的處理方式，責任很難區分誰高誰低。
葉大華表示，比較大的問題是消防跟衛生單位的橫向聯繫上，有一些重複性的問題、而非漏接，打電話找不到人的部分，調閱通聯發現他們都在線上，但有太多大量進線，畢竟當時是社區感染大爆發時，但應該要採取雙軌制，優先派遣救護車、著裝，聯繫衛生單位指定後送醫院，雙方合作。
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葉大華指出，歸責特定單位不見得公允，但小細節可發現，若能快速整合、雙軌並進，可以減少這樣的問題發生。
對於媒體提問是否約詢新北市長，趙永清表示，沒有約詢新北市長，他派副市長來，過程當中新北市府有很多地方需要好好檢討，市長必須負總體責任，當然要好好面對，並深自檢討如何避免相關案件，這是他要承擔的。
趙永清指出，過程當中紛紛擾擾，之前也有選舉問題，現在都選後了，相信這份調查報告是有建設性的，恩恩的家屬要求很合理、正當，他質疑時間為何延誤、過程的真相，不管是任何人，發生這件事都有一樣的想法，至於後來的演變、網路上推波助瀾是很遺憾的，很多惡毒、不理性的用詞，希望大家好好思考。
趙永清指出，恩恩真的是做了護衛小天使，因為這是第一例，引起大家關切，因此做了很多改進跟檢討，在措施上也更加周全、照顧到很多小朋友的權利，這是很積極正面性的。
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葉大華表示，侯友宜可以對恩恩家屬更有溫度，在金山小編案時，他第一時間親自到受害者家裡寬慰，他作為一個新北市大家長，他應該更有溫度、彌平家屬失去愛子的沈痛心情。
葉大華指出，侯友宜第一時間不夠有溫度，很多的決策處理上，指令可能要更有同理心，這是施政團隊由上到下都應該面對，恩恩爸也是走到後來才要求國賠，越有針鋒相對時，作為大家長應出面調解，不要讓社會輿論被帶風向，甚至對家屬二度傷害、灑鹽巴。
葉大華表示，侯友宜可以再更有溫度，讓家屬知道恩恩案對台灣緊急救護優先權，做了非常好的提醒作用，將來案件的處理上可以更有溫度。
趙永清指出，侯市長也曾痛失愛子，但自己去問議員，說侯友宜從沒跟家屬碰過面，自己過去在基金會跟侯友宜共事過，基於朋友立場，會建議侯友宜應該跟家屬見面、好好傾聽關懷，家屬需要走出傷痛，社會應該給予協助。
▼新北市長侯友宜。（圖／記者湯興漢攝）