作者：陳良榕 攝影：楊閔
《天下》獨家取得過去4次的公路總局「遊覽車行車安全與服務品質評鑑計劃」的完整評鑑結果及部份報告。因此發現，學者、業者之前力推的3個「未竟改革」，只要做到任何一項建議，帶走33條人命的蝶戀花賞櫻團車禍，就不會發生。
「有乘客拋出車外摔死、或壓在扭曲變型的車廂呻吟哀號，現場滿布屍體和行李衣物，彷如人間煉獄，令人慘不忍睹。」
[廣告] 請繼續往下閱讀.
這段報紙的文字，會讓人想起上週發生，33人死亡的蝶戀花賞櫻團車禍。然而，這卻是10年前的另一起重大車禍───21人死亡的台南梅嶺事故。2006年12月，一台車齡18年的老舊遊覽車，載著44名高雄市鼎金國小家長及學生的遊覽車，在山區彎道失控，撞毀水泥護欄後翻滾下懸崖。
台灣社會因此掀起一片檢討遊覽車業的巨大聲浪，民氣可用之下，當時的交通部快馬加鞭完成多項修法，以及新管理措施。
例如，針對遊覽車普遍老舊問題，進行多樣改革。包括車門外要標示出廠日期，讓消費者一目了然；超過12年車齡的遊覽車，僅能行駛登記所在地及鄰近一個縣市範圍，且不得上海拔500公尺以上的山路。所有新出廠的大客車要做翻滾測試、強制裝設「後座安全帶」等。
而且，針對遊覽車公司的良莠不齊，還從2008年開始，每兩年做一次遊覽車評鑑，至今已做了4次。每次編列近千萬經費，多位教授、數十名調查員，花上半年時間遍訪北中南900多家業者。
[廣告] 請繼續往下閱讀..
這些林林總總，堪稱台灣史上最快速、最大規模的運輸業改革措施。在去年的火燒車事件，以及剛發生的賞櫻團車禍之後，正式宣告失敗。
先前早有預兆。前金門監理站主管許績銘在高雄大學EMBA的畢業論文，以統計方法分析2002到2012年這10年間的遊覽車交通事故。結果發現，梅嶺車禍之後，雖然推出一系列交通安全改革，但是「事故肇致死亡」的機率，卻比梅嶺事故之前為高。
老舊遊覽車退場，只做了半套
為何愈改革，嚴重事故愈多？
[廣告] 請繼續往下閱讀...
「量變產生質變，」南部遊覽車大老、豐勝旅遊董事長陳智勝一句話說明。他指出，因應陸客團興起，過去10年間台灣遊覽車輛大增4成，導致司機供不應求，最直接的影響就是， 「司機的（平均）素質變差了。」
遊覽車公司擔心司機離職，管理均較過去鬆散。而且，不少該被淘汰的司機，例如，有躁鬱症、輕微精神疾病的司機，也得以留在行業之中。「反正你不要我，別家要，」陳智勝說。
經過《天下》記者深入追查之後，發現交通部前一波改革，看似浩浩蕩蕩，其實不少措施只做了一半。
例如，這次出事的賞櫻團遊覽車，整個車頂被削平的慘狀令人觸目心驚，也激起一波「拼裝車」的檢討聲浪。交通部官員只得到處滅火，告訴大家，2008年之後出廠的遊覽車都得經過翻滾測試，車身堅固程度達國際水準。
然而，2008年、甚至更久之前出廠的遊覽車，怎麼辦？如這次造成重大傷亡的賞櫻團車輛是1998年出廠，當時大客車車體安全的相關法規可還是一片空白。
陳智勝擔任中華民國遊覽車公會理事長時，曾委託成功大學進行遊覽車業改革研究，結果建議政府比照之前讓老舊客運退場的模式，出面收購15年以上的老舊遊覽車，每輛補貼10到50萬元。
但後來交通部內有反對聲音，認為不該用納稅人的錢補貼私人。這件事就此不了了之。
獨家取得4份報告 友力評鑑列「丙等」
另外，不少人也好奇，之前耗費大批人力、物力進行的遊覽車評鑑，究竟有沒有發揮作用？
《天下》獨家取得過去4次的「遊覽車行車安全與服務品質評鑑計劃」的完整結果。
這次肇事的遊覽車公司友力通運，原本註冊在台北市，有39年歷史，在2010年的遊覽車評鑑被評為「乙等」。主要因為文書資料不足。例如兩個拿0分的項目：「肇事後繼處理的書面資料」、「沒有客戶申訴電話與紀錄」，這都是家庭式經營業者的常態。
2012年，黃河清成為友力的新老闆。公司負責人由他妹妹黃鳳珠掛名。這種類似股市「借殼上市」的模式，是梅嶺事故之後的「新常態」。2006年之後，交通部嚴格審查新設立遊覽公司的資格，近年幾乎沒有任何一家新公司過關。
既有業者手中的遊覽車營運執照，登時炙手可熱。尤其是開放陸客觀光，遊覽車供不應求的2009到2015年期間，一個紀錄優良、沒有銀行欠款紀錄的「好殼」，可賣到500萬元。
新「友力」的登記地址移到桃園之後，實質上已變為「牌照出租公司」。公路總局指出，友力實際投入營運的123部遊覽車，僅3輛是友力自有，餘下高達120輛都是俗稱的「靠行」車，包括本次出事的賞櫻團遊覽車。
黃河清接手之後，友力經歷的2013年、2015年兩次遊覽車評鑑，一次維持「乙」，一次為「丙」，得分分別為71.09、64.08。
2015年，公路總局共評鑑939家業者，有72家在丙等以下。也就是說友力屬於後段的8％。
政府依法做評鑑，還得看業者臉色？
成績在及格邊緣，但細看內容，這次的新「友力」書面資料、紀錄一應俱全，罩門是在「駕駛管理類」。2015年評鑑之中，「駕駛人違規」、「違反公路法令規定」兩大重點竟都是0分。這是讓友力的成績跌到丙等的主因。「他就是違規項目太多，」公路總局副執行秘書梁郭國說。
2月14日，蝶戀花賞櫻團出事的翌日。交通部長賀陳旦立刻宣布撤銷友力通運的營業執照。這個遲了幾年的撤照決定，所秉持的理由，也是違規次數過多。
友力驚人的「經營狀況」至此才公諸於世。123輛車中，有89輛車齡超過10年；45輛車中，總計637件違規紀錄未結案、有14輛車逾期未檢驗。公路總局更進一步揭露，友力所屬駕駛違規紀錄中，酒駕累計高達67件。
「有些公司就是專門收爛車、爛駕駛，」一位連續2年優等的中型遊覽車經理感嘆。
友力有多差，歷經2次評鑑，內行人早就心知肚明。然而，主管機關卻放任持續營業，釀成典型的公務員「不作為」悲劇。
感觸最深的，莫過於成功大學交管科學系教授魏健宏，他是公共運輸、交通安全專家，參與全部4次遊覽車評鑑，並擔任其中1次的計劃主持人。
「之前交通部還不敢公布（評鑑結果），說業者會有反彈，為什麼政府依法做的評鑑，還得看業者臉色？」平時溫和的魏建宏，說到這裡也激動起來。
他表示，前幾次的評鑑結果，交通部常發個新聞稿了事，並沒有將完整結果放在政府網站供民眾查詢，違背評鑑團隊希望藉由「資訊公開」，讓遊覽車行業可以良幣驅逐劣幣的初衷。
而且，儘管在歷次評鑑，學者也都呼籲要建立能去除爛蘋果的淘汰機制，但40、50家問題重重的「丙等」、「丁等」業者，卻一直到去年火燒車事故之後，才首度公開名單。
「放在那裡不動，讓它發酸發臭，結果是社會付出代價，」魏健宏感嘆。
台灣的馬路上，每2台遊覽車就有1台在鑽法律漏洞
「靠行」是這次悲劇的另一個爭議點。
事故遊覽車受雇於蝶戀花旅行社，卻在友力通運「靠行」，因此友力負責人黃河清一直喊冤，說他只收一年幾萬元靠行費，不該吊銷他的營業執照，讓其他100多位友力的靠行司機無法營業。
「你讓他靠行，責任就要概括承受，這沒什麼好說的，」魏健宏說。
我國法令並不允許遊覽車個人經營，並對新設遊覽車公司設下資本額5000萬元、30輛新車的高門檻。因此，所謂的「靠行」，其實意謂著司機得將他花上數百萬購置的車輛，登記在遊覽車業者名下，雖可自己當老闆，卻得冒著高價資產被併吞的風險。
然而，全台1.7萬輛遊覽車，卻有接近5成屬於「靠行」。也就是說，在路上行駛的遊覽車，每2台就有1台是在鑽法律漏洞。不但主管機關對此睜一隻眼、閉一隻眼，還有部份官員、學者認為，這是正常的個人創業。
這個荒謬現象，是台灣遊覽車亂象的最主要根源。從梅嶺一直到蝶戀花賞櫻團事件，「靠行」遊覽車也是多數重大車禍主兇。
魏健宏擔任計劃主持人的2010年遊覽車評鑑報告之內，便提出由成大、交大等5位教授聯合執筆的「遊覽車靠行問題解決方案建議」。內容一針見血：「我國遊覽車產業目前的靠行經營行為，似乎使原本正規經營的遊覽車公司，變質為牌照出租公司與車輛供應商……營運風險已經幾乎轉嫁給司機」、「在目前的靠行制度下，公司對駕駛毫無實質的約束力……直接影響到乘客安全保障，產生諸多社會性問題」、「業者無法管理靠行駕駛員的工作時間，靠行駕駛員為了償還購車貸款，也極可能會有超時工作的情況，這使得靠行遊覽車發生事故的風險大幅增加」。
「台灣人太努力了，」魏健宏感嘆，這種不眠不休的打拚精神，雖造就諸多「隱形冠軍」、「黑手頭家」，但在大眾運輸業，「追求個人最大利益的靠行駕駛員，卻容易忽略必要的風險管理。」
【延伸閱讀】
※更多精彩報導，詳見《天下雜誌》網站。
※本文由天下雜誌授權報導，未經同意禁止轉載