▲在醫療理賠上保險公司都會調病歷確認是否為既往症。（圖／路透社）
記者戴瑞瑤／台北報導
隨著醫療科技進步與健康意識的提升，根據保發中心統計，國人平均每人有4張健康險保單，但保險局表示，健康險理賠最常見的爭議就是既往症問題，這也是為什麼理賠時保險公司都會要求調保戶病歷，而若發現是既往症，保險公司有權不予理賠。
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明明都住院了，出示醫療單據與診斷證明，但保險公司卻還要求調閱病歷？錠嵂保經表示，通常保險公司說要調病歷有2個原因：「是否為既往症」、「是否為短期出險」。從病歷中可以釐清，是否為投保前就有就診相關疾病的病史，若是就屬既往症，保險公司一般不予理賠，除非投保前就主動告知本身有相關病史，保險公司會在條款內註明加費或除外規定，那麼保險公司仍會理賠。另外，若是買保單後2年內就有申請理賠，保險公司會歸類為短期出險，也會查病歷。
保險局表示，在投保前，保險公司都會仔細詢問保戶「是否有既往症」，保戶若沒有誠實告知，一旦保險公司從病歷中發現既往症事實，不管這張保單已經繳費多久，依據保險法127條，保險公司可以不理賠。而依照個資法規定，保險業者若要調閱保戶病歷、健康檢查等個資，都必須用書面或符合電子簽章的電子文件，取得保戶同意。保戶也可拒絕提供，但保險公司在核保時可以不同意承保，或理賠時不同意理賠。
實際上，保險公司在調病歷時，都要先請被保險人在同意書上簽名，保險公司收到簽名後的同意書後，會送交到醫院，再等候醫院的作業流程，至少需要4週保險公司才會收到簡短病歷，接著才會衡量是否理賠，因此才會出現保戶認為保險公司拖延理賠的情況。其實，被保險人可以自行到調閱個人的病歷，通常醫院當日就會提供，理賠處理上會快速許多。