台灣正以全球最快的人口老化速度，在短短7年內從「高齡社會」邁入「超高齡社會」，截至2024年8月，65歲以上人口近442萬人，其中近70萬屬於中低收入及邊緣戶。在面對這場巨大的人口結構巨變，如何合理配置和提高醫療資源的使用效率，成為社會關注的焦點。為此，政府在2016年推出「居家醫療照護整合計畫」，希望實現「在地安養，無憂向晚」的理想。然而，這項計畫的執行進展及其成效究竟如何？《東森新媒體ETtoday》採訪團隊隨著居家醫療醫師深入第一線，發現計畫雖已有所進展，但仍有一大段努力空間。
▲鮑伯伯自製聽筒，請盧醫師看診時，透過聽筒跟他說話。（圖／記者林挺弘攝）
▲鮑伯伯依身體狀況找資料做筆記，其中心臟問題還畫成圖。（圖／記者陳詩璧攝）
67歲的盧豐華醫師，是居家醫療的先驅之一。自成大醫學中心退休後，他沒有選擇過安逸的生活，反而開設了自己的診所，致力於為那些無法方便出門的患者提供醫療服務。每天，這位頭髮斑白的醫者騎著電動機車，穿梭於台南的大街小巷，為行動不便的患者提供上門醫療服務。在一次家訪中，我們跟隨盧醫師來到93歲鮑伯伯的家中。
盧醫師很自然且熟練地拿起放在餐桌上鮑伯伯自行設計製作的紙製聽筒，輕輕靠到鮑伯伯的耳邊，溫和、帶著微笑且稍提高音量地說：「最近身體怎麼樣？」儘管鮑伯伯重聽，但透過這個簡單的聽筒，他能夠清楚聽見對方的聲音。他笑著解釋：「用這個，我就能聽清楚了。」盧醫師每次診療時，不僅仔細詢問病情並檢查整個個案身體，還會細心觀察患者的居家環境，全面掌握鮑伯伯的健康狀況。
鮑伯伯是一位熱衷學習的長者，只要身體有任何變化，都會查閱書籍並認真記錄。他將每次診療視為不僅僅是看病，更是與盧醫師分享自己研究成果的機會。「關於心臟的問題，我把所有唸到並覺得有用的資料都寫下來了。」鮑伯伯迫不及待地拿出筆記分享。對此，鮑伯伯的女兒非常感激，「以前我得特地請假帶爸爸跑醫院，現在盧醫師來家裡診療，讓我可以省下時間，安心上班賺錢。」
▲盧豐華醫師巡診，臨時診所就設在宮廟裡。（圖／記者林挺弘攝）
盧醫師的工作不侷限於居家醫療，他還積極投身偏鄉醫療資源不足地區的巡迴醫療行列。每週四來回共花近2小時車程，從台南中西區出發，橫跨整個城市到大台南最西北的北門區錦湖里4個聚點巡診，直接在廟宇裡設立臨時診間。
當盧醫師到達時，里長就會拿起廣播器幫忙熱情放送：「盧醫師來幫大家看病啦！有需要量血壓、看病的，趕緊過來！」不一會兒，步行的、騎機車的，或是看護推著的居民，全聚集在臨時診間周圍。
在這裡看診，盧豐華會遇到各種特殊情況。對於100歲的郭泰山阿公，盧醫師特地準備了手持單耳助聽器，並放慢語速、降低音頻並提高音量詢問：「你最近狀況好不好？」這類助聽器更能讓長輩在診療過程中舒適且有效的溝通。
▲盧豐華醫師帶團隊到患者家中問診，隨興搬椅子在樹下問診。（圖／記者陳詩璧攝）
大約過了1小時，能到診的患者都看完了，「上次驗血的阿嬤，怎麼沒過來？」盧豐華憂心她的狀況，於是帶著團隊親自走訪阿嬤的住處。坐在門前大樹下有點老舊的塑膠椅，他細心解釋驗血報告。阿嬤臉上掛著沮喪和憂慮、低聲說：「我最近上廁所後擦屁股發現有血，這輩子活到90幾歲，也夠了，不用治療了。」盧醫師聽後，並沒有放棄。
他溫和地安慰：「可能只是痔瘡，我來看看。」經過5分鐘的溝通，阿嬤最終同意進到屋內臥室進行肛門指診，還好真的只是內痔，沒有大礙。
走出阿嬤家後，盧醫師並沒有就此結束工作，而是特地驅車到7.5公里外的藥局，將阿嬤的處方籤及健保卡轉交給該藥局，請這當地藥局的熱心藥師將藥品送至她家，確保一切安排妥當後，盧醫師才放心這次的巡診工作真正圓滿完成。
其實，早在決定到北門錦湖里定點巡診後，盧豐華已經拜訪該區全部三家藥局，確認送藥到宅意願，後來決定跟其中一間藥局合作，請他們幫忙送藥到老人家中並說明如何服藥。盧醫師不僅提供醫療服務，充分展現了全方位的醫療關懷與結合在地醫療資源。
事實上，自「居家醫療照護整合計畫」實施以來，針對肺炎、尿路感染及軟組織感染患者的照護人數已增長了11.1倍。今年7月，計畫進一步擴大增加在宅急症照護，給予包括抗生素注射等針劑治療範疇的給付。然而，計畫的執行仍面臨許多挑戰。針劑治療需要社區藥局的配合進藥、租借遠端監控設備，這對許多診所來說是筆不小的投資；而醫護人員的短缺，亦限制了服務的擴展。此外，居家醫療的有效推行，還需要與當地衛生所、藥局及居護所建立良好的合作關係。
實地走訪後，發現計畫雖有進展，但仍有許多需要克服的限制。針劑治療的需求及醫療資源的分配，仍然是未來需要持續改進的重要課題。
▲世澤居家醫療診所院長盧豐華醫師出門看診，都騎電動機車跟護理師一起到患者家看診。（圖／記者林挺弘攝）
▲盧豐華醫師面對患者，若有檢驗報告，會一一說明。（圖／記者陳詩璧攝）
盧豐華醫師自幼受到當醫師父親的影響，從小目睹父親上門協助病患的場景深深扎根於心中。「因此，當思考退休生活時，自然想到我仍然喜愛在第一線診療，與病人互動。退休後，其實是延續自己熱愛的事情。」只是，從事巡診和居家醫療並不容易。他坦言：「資源要自己籌措，設備也得自己找廠商採購，凡事都得自掏腰包。」這種服務模式給他帶來了資金壓力。為了維持診所運營，他不得不收取部分額外費用，並且每週仍保留半天在成大醫院家庭醫學部的門診服務。這反映出居家醫療政策在執行層面所面臨的挑戰。此外，雖計畫規定每月居家醫療服務上限為180人次，即每半天平均4人次，目前他實際上僅能服務約2.5人次。
2024年7月，居家醫療服務擴增至包括抗生素注射等針劑治療的在宅急症照護，這項服務的推行需要配備遠端監控設備。當醫護人員離開患者家中後，若遇緊急情況或注射完成後需要拔針，要有合作的居護所護理師或護理之家護理師到場處理。盧豐華表示，在宅針劑治療的進行需要多方配合，首先要取得患者或其家屬的同意及共識，並且醫護人員的技術和經驗也要足夠，採購或租賃的設備必須能與醫院系統聯網。
此外，如何協調附近的居護所和護理之家提供支援，也是服務成功的關鍵因素。以他目前的診所規模來看，這些服務條件尚無法完全達成，因此暫時僅以加入成大醫院在宅急症照護團隊配合提供服務方式，來配合政策計畫的實施，若無個案時，就維持原有的服務模式。
▲健保署長石崇良提到，居家照護試辦計畫有3種支付方式。（圖／記者陳詩璧攝）
健保署長石崇良說，在宅急症照護試辦計畫有3種支付方式。首先是「按日照護費」，根據每天提供的居家照護服務支付。其次是「按日支付護理費」，醫師可以與居護所合作，費用分為日支醫療費與日支護理費，根據每日服務內容進行支付。第三種是「遠端監測費用」，同樣按日支付，至於X光檢查則依次計費。若在夜間或假日時發生緊急情況，則支付緊急出勤費。此外，營養師與藥師到宅服務也按次計費。
石崇良進一步解釋，隨著服務規模的擴大，醫療院所的設備成本會逐漸攤平。如：一些設備可通過租用來降低成本，就像醫院病房中的監測器並非每張床位都配備，而是根據需求輪流使用。類似概念也適用於居家醫療，並且有完善的後勤配套措施來支援需求。他強調，當達到一定規模後，這些成本將不再是阻礙服務推行的主要因素，醫療與照護的結合將更為順暢。
這些政策的推行，顯示出台灣在推動居家醫療與照護方面的努力。不過，資源分配與實際操作中的挑戰仍需克服。無論是醫療設備的取得、專業人員的培訓，還是與當地照護機構的協調，都是未來發展中的關鍵。盧豐華醫師的實際經驗也讓我們看到了前線醫師面對的現實困境，居家醫療的發展雖然還在起步階段，但在政策完善及資源整合的支持下，有望逐漸克服困難，為更多需要的人帶來更即時、更便利的醫療照護服務。
▲老人福利關懷協會副秘書長陳怡如說，台灣以世界第一的速度快速老化。（圖／記者林挺弘攝）
老人福利關懷協會副秘書長陳怡如表示，協會正致力於擴展服務據點，希望在2025年達到14個縣市，改善弱勢長輩的生活困境。她指出，中南部偏遠地區的長輩面臨的問題特別嚴重，許多老人無法獲得補助或醫療資訊。住在偏遠地區的長輩外出困難，例如一位中部阿嬤必須走路1個小時才能到診所，這樣的狀況不僅耗費體力，獲取醫療資訊也格外艱難。協會在訪視過程中甚至發現，有部分長輩對1966長照專線毫不知情。
她還分享了一個「老老照顧」的案例：一位近80歲的阿嬤照顧著90多歲的母親，身心俱疲、非常無助。協會建議她尋求長照居家服務，否則無法幫母親洗澡。當時，老母親包著尿布，幾乎一整天都沒有翻身，慘況令人心痛。經協會積極介入，協助她了解資源、改善情況。從北到南，各地個案最急需的援助集中在吃、住和就醫這3大問題。
社工須才容補充道，這幾年清寒家庭的數量持續增多，醫材需求也隨之增加，尤其是成人尿布等物資需求高。儘管長照2.0提供了一些補助，但仍需自理部分費用。許多長輩患有高血壓、糖尿病等慢性病，但他們既缺乏經濟能力，也沒有家人能陪同就醫，光是出門就成為一大挑戰，更遑論看病拿藥。
▲高齡100歲的郭泰山阿公，把握一個月一次看診時間。（圖／記者林挺弘攝）
▲當醫師來巡診，行動力強的會主動來量血壓和洽詢。（圖／記者林挺弘攝）
中華民國老人福利推動聯盟秘書長張淑卿指出，隨著老年人口增加，醫療成本必然上升。她提到，現在去台大或榮總看病，65歲的病患已經算年輕，許多醫院只對85歲以上的病患提供優先看診服務。她認為，面對高齡者的醫療需求，應設立「高齡整合型門診」。目前健康台灣的規劃仍偏向分科治療，但老人家的問題通常不只限於一個科別，像中風需要看神經內科、關節問題則需看骨科，跌倒後可能還要處理骨折或傷口，這些應該通過整合型門診進行全面評估。更重要的是，身心健康相互影響，許多老人可能已經陷入憂鬱症卻未被發現。
健保署長石崇良則強調，台灣的長照服務正在擴大，醫療和長照應該更緊密結合，資源必須整合運用。但許多民眾對現有資源並不了解，醫療單位應該能夠轉介長照服務，而長照資源也應與醫療需求連結。目前，醫療與長照兩者有部分交集，但仍有不完全融合的地方，例如健保的居家醫療服務尚未全面引入長照資源，導致許多生活照顧問題轉變為醫療負擔。因此，未來的目標是將這兩個領域逐步整合，讓治療在家中進行，以達到有效的長照與居家醫療結合。
石崇良接著說，長輩沒有長照資源協助就很容易生病，就會變成醫療的問題，所以醫療的問題要找長照來協助。長照把居家醫療導進來，長輩的居家照護才能做得好，所以我們的目標就是要把這兩塊慢慢結合，讓治療在家裡，這樣就能達到有效的長照和居家醫療。
2016年健保署推出「居家醫療照護整合計畫」，截至2023年為止，參與機構的家數從803家增加到3315家，成長了4.1倍。從團隊數來看，8年內也從106個增加到226個，成長1倍多。
而照護人數，2016年是7,675人到了2023年，已達85,092人, 成長11.1倍，服務人次8年成長18.3倍，達到633,273人次。
在宅急症照護試辦計畫中的「在家住院」政策，7月1日上路到8月底為止，已有160個團隊、692家院所，超過3千位醫事人員加入。照護模式1類是在家裡面，另1類是在長照機構，共收了255個人次，其中有34%是來自居家對象，30%來自照護機購，36%是急診個案適合返回居家或照護機構照護，收案原因約一半是尿路感染，三成是肺炎，二成是軟組織感染，肺炎治療平均住院天數為6.2天，尿路感染治療平均5天，軟組織發炎感染治療平均5.4天。
世澤居家醫療診所院長盧豐華提到做「我們（居家醫療）都是按件計酬」，如果沒有誘因，要醫護人員們熱心、積極投入，會有一定的困難度，以大方向來看，居家醫療確實要做，有很多配套要處理，還有一段路要走，以「在家住院」來看，建議實行一段時間後，再依實際執行時遇到的狀況，提出來討論，再來做滾動式改進，或許能更有成效。
