▲柯文哲揪問題，三大關鍵害洪仲丘喪命。
東森新聞記者李佩蓮、梁偉勛／台北報導
一位士官之死，不只掀起軍中人事大地震，也讓外界開始探討，到底是哪個環節出錯，台大創傷醫學部主任柯文哲揪出三大關鍵問題，包括第一線的戒護士沒有醫療專業背景、禁閉室環境太差，以及軍方沒有建立一套後送醫院的標準，通常是等醫官「救不了」才會轉送醫院，都是讓洪仲丘走上死亡之路的重要關鍵。
「他到天成的時候深度昏迷，嚴重休克，體溫44度C……」鏡頭前再度放炮，急救權威柯文哲洋洋灑灑寫滿一整張紙，直指軍方三大問題，才會讓洪仲丘因此喪命。
1.戒護士沒醫療專業
以洪仲丘當時送到天成醫院的病歷報告，體溫飆到44度、心跳高達160下，昏迷指數只剩下4，呈現瀕死重度昏迷狀態，柯文哲推測，可能延誤就醫至少一兩天，但第一線負責操練的戒護士為什麼沒人發現？
「問題是他們不是醫療人員，所以會把那個(洪仲丘)語無倫次當做是在搗蛋，事實上那是熱衰竭，開始鈉離子降低，引起神經病變的時候會先經過意識不清、意識混亂、語無倫次的階段。
2.禁閉室悶熱環境差
洪仲丘在生命最後幾天睡過的禁閉室，長度不過175公分，讓高大的他甚至得彎著腳睡，而且沒窗戶沒通風。柯文哲說，室內的高溫，對一個過度操練的人來說簡直是酷刑。
「白天把他操到一蹋糊塗，晚上把他丟到那個地方，而且好像沒辦法躺平，因為它長度不夠，所以連睡覺都有問題，又很悶熱，連續兩三天下來，(身體)就越來越爛。」
3.軍方沒有後送準則
而就在洪仲丘倒地不起的最後關鍵，體溫飆高、意識昏迷還不斷抽搐，讓曾經也在陸軍269旅(過去是師)擔任醫官的柯文哲更感慨，因為想救，為時已晚。「我想問那個醫官到底有沒有看過中暑的病人，搞不好這是他第一個病例，如果這樣問起來就好笑了，他就是沒看過，所以不會處理是預期中的事。」
柯文哲說，軍中的後送制度不完備，通常得等到醫官醫不了才會轉到醫院急救，要是不進行全面檢討，建立一套後送的標準制度，難保下一個洪仲丘不會再度出現。
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