文／彭漣漪、林思宇
1995年3月，台灣的全民健保正式上路了，這個被譽為全球最好的健保制度，20年來卻衍生一堆亂象。
《遠見》從2014年10月起，執行一系列探討醫療品質的報導，正值健保20歲，再度推出〈台灣醫療關鍵報告〉，針對「整體醫療環境」「醫護生活品質」「醫師診療行為」「健保制度改善」四大面向深入調查。
這份台灣有史以來第一次醫療從業人員大調查，與數十個不同醫療從業人員公會、協會及醫院合作，涵蓋醫師、護理師、檢驗師、藥師、醫院管理部門及社區診所醫療相關人員，有效樣本8733份，準確度很高。
報告中顯示，醫界92％對未來悲觀，令人憂心，除此之外還透露哪些警訊？主管單位如何回應？醫療改革往哪裡走？《遠見》邀請醫界、學界、民間重量級人士共同把脈，讓台灣醫療走出困局，重拾健康！
醫界過勞、醫師出走、急診室人滿為患⋯⋯，台灣民眾過去一段時間以來，應該不斷聽到類似訊息，或許已經無動於衷。自從2014年10月起，《遠見》執行一系列探討醫療品質的報導，正值2015年3月台灣健保滿20週年，《遠見》再度推出全國第一線醫療從業人員滿意度大調查。
醫界不再沉默 8733人回卷創新高
為準確了解醫界感受，《遠見》與數十個不同的醫療從業人員公會、協會及醫院合作，進行台灣有史以來第一次的醫療從業人員大調查，涵蓋醫師、護理師、檢驗師、藥師、醫院管理部門及社區診所醫療相關人員。
這次調查的回覆情況，非常踴躍，共回收8733人的有效問卷。其中，醫師有1705人回卷，護理師有4632人，藥師也有1363人回卷。以往公會發給醫生的問卷，回覆率都極低，有1000份就算很好了，大多是忙到無法填，但這次超過1700個醫師回卷。
台大婦產科主治醫師施景中表示，愈來愈多救人都快沒空的醫師驚覺，不向社會發聲、不參與醫療組織活動的結果，最終會讓醫師成為制度下的受害者。於是開始踏出醫院向社會表達心聲，本次問卷回覆情形，反映醫師不想再沉默。
醫界看未來：健保給付太廉價，91.8％對未來悲觀
這次調查出爐結果，可說會讓非醫界的人膽戰心驚，不管是在醫療的哪個崗位上，他們的心聲不但很一致，而且強度很高，顯示問題比一般人想像中嚴重。《遠見》邀請各醫療組織共同解讀調查的結果，不少人有「對的，我就知道會是這樣」的共鳴。
當問到，「整體而言，你對於未來台灣的醫療環境發展，是抱持樂觀或悲觀的態度？」時，竟然高達91.8％的人回答有點悲觀或很悲觀。其中醫師感到悲觀的比率最高為97.4％，更有60.4％的醫師選「很悲觀」。
其他護理人員、檢驗師、藥師、醫院管理部門主管，到醫療院所、診所相關工作人員，選「很樂觀」的都不到3％。選「有點樂觀」的，也大多低於10％，顯示對未來悲觀的氣氛，已蔓延到全體醫療體系，甚至到每一個末梢神經。
悲觀的關鍵理由之一是健保給付太廉價。「我們『吠』很久了，但都沒有用，」醫師公會全聯會祕書長蔡明忠，講著講著不時會嘆氣。他表示，台灣給付水準只有國際的1／5～1／15，包括藥價給付在全球也屬倒數。
「醫療專業真的很昂貴，人命本來就是昂貴，」台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟理事長張志華表示，他每次跟民眾講，算工時，台灣做手術的醫師費用「跟公車司機差不多」，台灣不願意花資源在醫療專業上，那年輕人為何要選擇醫療這種高風險的職業？
整體醫療品質：重量不重質，62.1％認為醫療品質下滑
醫界在第一線救人，最清楚以目前制度下可以提供給民眾的醫療品質如何。當問到，「你認為台灣整體醫療品質是在提升或下降時」，62.1％回答有些下降或大幅下降。其中，關係醫療品質最緊密的醫師，38.3％認為「大幅下降」，比率最高。其中只有醫院管理部門主管8.9％選「大幅下降」，是最低的。表示在第一線做事的醫護人員和管理者的感受有差異。
張志華指出，像他這樣的青壯派醫生是目前最忙最累的，管理者多半主要負責指揮，無法「體會民間疾苦」。「你們這些醫師公會的老頭子在做什麼？」蔡明忠觀察，愈來愈多年輕一輩會對資深前輩提出質疑，而且愈年輕的意見愈多。
因為醫療給付以量為主，所以惡性循環地影響品質。有點資歷的醫護人員開始「大逃亡」，責任由資淺人員承擔。
由某大型醫院A藥師指出，現在很多醫院不只人力短缺，新手也很多，不少醫院中，每100名藥師中，有一半到職不到兩年，導致過去醫院處理藥品，一個月可能只會出錯一件，現在有的已增加為五件。拿錯藥有時候是很可怕的事情！「新手太多比人力短缺更可怕，」A藥師指出嚴重性。
一位急重症科的主治醫師坦承，人手不足已很嚴重，「每個月辦迎新送舊，有一半的護理人員，根本叫不出名字！」他的醫院甚至發生輸血搞錯病人的事，因為新手往往訓練不足就得上線，有醫院發生在開刀時，遞器械的也遞錯，「天天都在出錯！」「還好大部分是小錯，因為可能犯大錯的很多人在把關，」他說。
他繼續透露，醫院有規定給藥、給治療，必須「三讀五對」以保安全，但醫護人員要做的事還很多，真要三讀五對，「讀完差不多就下班了！」台灣一個護理師照顧25個病人，是國際標準三倍以上，出錯機會增加許多。
用藥、醫材品質
逾六成認為品質下降，國產藥信心待提升
當問到「對健保給付的藥品，整體品質是逐步提升或下降時」，63.3％選擇「有些下降」及「大幅下降」。藥師的比率為75.1％，高出平均數12個百分點。同時也有56％的醫師選「大幅下降」！他們是開藥方的人，應該很清楚藥的效用，竟然這麼回答，令人憂心。
然而，這個問題也引來正反討論。蔡明忠為台灣製藥廠打抱不平說，藥效有心理問題、個人狀況，影響因素很多，民眾端心裡覺得，國產藥是次級品，國外藥是高檔貨，其實不盡公平。國產製藥業主管B小姐也表示，台灣藥品製造其實符合國際標準，很多原廠會在中國、印度設廠，中國、印度的技術，真的會比台灣品質好嗎？
她進一步說，台灣健保是世界奇蹟，健保使用藥75％台灣製造，但總給付金額才占22％，如果都要用原廠藥，總費用是不是要乘四倍，是買品牌的錢，還是品質的錢？只是若醫師也覺得健保藥不夠好，要讓民眾放心仍需多一些溝通。
至於醫療人員又怎麼評分健保給付的醫材品質呢？結果，33.9％選「差不多」，54.3％選「有些下降」及「大幅下降」。醫師同樣是意見最強烈的，有44％選「大幅下降」。
當前醫療的困境
醫療資源遭濫用，人力短缺問題嚴重
被問到，「當前的醫療環境中，最大的問題是什麼？」醫界選出的前三名：民眾不當使用過多醫療資源，67.1％；醫護人力短缺，66.7％；健保不斷壓低給付，58.7％。這三個選項其實是三位一體。
細看不同職務，各別認為最嚴重的項目又有些不同。醫生中有87.0％選擇不斷壓低給付，可見對給付最有意見，或許是跟上一代醫師比較的結果。在未實施全民健保前，台灣的醫師是非常高收入的行業，可能做一年就可以買下一棟房子，讓這一代在全民健保總額管制下的醫師，認為遙不可及。
如今的健保給付有時讓醫師覺得很廉價。蔡明忠誇張地形容，例如小兒科幫小孩打針，小孩子都不斷掙扎，可能得出動好幾個大人，抓手抓腳讓孩子穩定，中間弄斷三根針，終於完成任務，「流了一身汗，健保給付多少？25元！」
藥師公會全國聯合會理事長李蜀平表示，藥師對給付低也有相同感受，整個政府政策沒有給社區藥局明確的定位，「社區藥局處理三張處方箋賺不到150元，但我們還有自付額，檢驗師更慘。」
至於藥師最高選擇、78.1％認為是民眾與病人不當使用過多醫療資源，問題最嚴重。李蜀平分享，藥師在第一線看到病人拿一堆藥，卻丟掉不吃的狀況，感受最深。過去曾經做過藥品回收，一年可回收100多噸。因此藥師公會過去積極推動雲端藥局，希望看到病人過去六次就診到底拿了些什麼藥，如果有重複浪費就可避免。
至於認為人力不足問題最嚴重的，沒有意外的，第一高是護理師，達82.9％，令外界意外的，檢驗師也有69.3％回答人力不足。醫檢師全聯會理事長吳俊忠說明，長期以來醫檢師的感受是，他們的專業好像不被認為是重要職業，在民眾認知裡，他們有如是實驗室技術員。
吳俊忠進一步說明，加上在醫院評鑑中，對檢驗師人力要求很低，只需20床配一個檢驗師，因此醫院砍人一定優先砍檢驗師，人力不足情況嚴重。台灣考上醫檢師證照的有2萬多人，但一半以上不做醫檢工作，因為薪資低、壓力大，即使醫技系畢業也不一定選擇這條路。
醫病關係如何解？
民眾對醫護不尊重，是關係惡化主因
在《遠見》邀請各醫療組織共同分析問卷結果的會議上，大家一致歸納，因為健保太便宜、太方便，造成民眾不知珍惜，是所有問題的核心。醫界這麼辛苦換得什麼？醫病關係反而趨向惡化，醫界認為，主因是「民眾對醫護人員不尊重、甚至有暴力行為」，59.4％，第二原因又是「民眾不當使用醫療資源」，42.6％。
醫界呼籲，社會一定要加強教育民眾正確的觀念，否則民眾就醫時總是對醫護人員「求好求快」，醫生為自保，會衍生不必要的防禦性醫療行為。護理人員有高達69.3％、檢驗師62.5％圈選「民眾對醫護人員不尊重、甚至有暴力行為」為第一選項。
從醫界各方的聲音，傳達的訊息清楚又強烈，台灣健保世界最好，但卻可能讓部分民眾使用醫療資源到「無法無天」，醫界如何講，政府都沒反應，「事關選票，誰敢說什麼？」
然而，醫療體系的緊張程度已達臨界點，再不做點什麼，崩壞潰堤的速度難以預料。如果九成醫療人員都對未來不樂觀，每天不開心地工作，醫療品質怎麼會好呢？
【本文摘自遠見雜誌3月號；更多文章請上遠見雜誌官網：www.gvm.com.tw】
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