文／顧玉玲
明天（二十日）早上召開的全民健保會，即將討論健保費率調降。全民健保實施二十年，好不容易帳目上轉虧為盈，預計至年底將累計2,350億元，換算有5.5個月的安全準備金。衛福部率先在十月中旬宣布將補充保費的扣繳額度提高，共有三百萬股民受益；工商團體隨即跟進，在健保會提案調降費率0.5%，勞工及消費者代表也紛紛加入連署，大餅人人有份，可望於明日過關。
且慢！砍費基、降費率，真的是「還利於民」嗎？
長久以來，健保最為人詬病的，就是保費過度依賴經常性薪資所得，將資本利得排除在外，形成受薪階級扛著有錢人走的逆向分配。2013年二代健保開徵補充保費，將高額獎金、兼職所得、執行業務收入、股利所得、利息所得、租金收入納入，才稍稍開啟了健保費基合理化的一小步。不料二代健保實施才三年餘，行政院竟片面將股利、利息、租金所得的開徵額度自五千元一舉提高至二萬元，尚缺漏不全的費基又破了一個大洞，預估未來一年將減少四十二億保費收入。
費率原就是相對浮動的，重點是擴大保險費基的公平負擔，才有穩定的財源。此時要談降費率，不如先檢討行政院未經健保會審查，不得片面決定減免補充保費，作為執政黨拉抬選情的買票禮。費基殘缺不全，冒然降費率也只是圖利企業主，被保險人的減免無幾，但人人都從健保盈餘中挖點零頭走，大選一過很快就要面臨保費不足又需調昇的缺口。
建立公平穩定的費基，最重要的還是廢除個人所得的扣除方式，將薪資、投資收益等都納入家戶總所得計算，費率也不再分層計算，一般保費的4.91%與補充保費的2%合一統整，既可以簡化行政程序，也有助於公平收費。費基擴大了，費率自會合理下降，若急於在稍有盈餘時搶著喊價降費率，不過是更加鞏固了殘破費基的正當性。
健保會成立，將原本的「健保監理委員會」與「健保醫療費用協定委員會」整併，由被保險人、雇主、醫事服務提供者、專家、官方等代表組成，就是為了對健保收入及支付有民主參與的協商過程，透過收支連動機制，確保財務穩定。也就是說，健保會不只管錢從哪裡來，也分配錢往何處去。若只是量入為出，就可能造成自付額的比例愈來愈高，任令健保成為次級醫療；反之，若是量出為入，則不免成為醫療財團的提款機，無上限的醫療單據拖著全民掏錢付費。
收支連動不只是讓被保險人和醫療供給面討論合理的保費負擔，也同時檢討支出分配。健保論次計酬的支付制度，變相獎勵「人民多看病，醫院才賺錢」，形成重醫療輕預防、大量非必要的醫療與檢驗行為、未經評估的臨終急救、血汗的醫護勞動條件。愈見肥腫的商業醫療體系拿走了健保最多的養分，付費者卻變成供養者，離健康自主愈來愈遠。全民健保雖有最高的政策滿意度，醫病關係卻是前所未有的緊張扭曲。
說到底，收支連動是手段，目標是促成全民健康。若以健康為主體，健保支出應該加強防疫、公衛、養生與降低傳染，社區醫護成為我們的健康協助者，讓醫備競賽的教學醫院回歸重症治療與研發疫苗新藥的工作。
健保會標榜全民參與，保費調整案也許是成立以來最受外界注目的議題，就看在重大決策上，委員們能否致力讓相關資訊透明化、普及全民？不急於追求「幫大家省錢」的表面業績，而更審慎地作出健保收支的利弊評估，以公聽、研討、網路討論促成全民參與。作為被保險人，我們更在乎的是保費的公平分攤，支出的合理分配，回歸日常生活的健康需求，而不是炒短線式的忽漲忽降。全民參與的精神，就是讓更多人知道我們的錢被如何使用，我們的社會能否更健康，人與人之間的關係能否更公平？
這才是此次健保爭議教給全民的事。
●作者顧玉玲，「社運工作者，現為「人民火大行動聯盟」成員，「台灣公衛促進會」理事」。
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