▲飛安會召開調查結果。（圖／記者賴文萱攝，下同）
社會中心／綜合報導
復興澎湖空難調查出爐，飛安會的報告除了直指機組員沒照SOP，還持續進場，將航機下降到最低下降高度（MDA），導致可控飛行撞地（CFIT）之外，更嚴正批評，ATR機隊文化不良，復航安全管理有嚴重問題，其他幾大點調查結果如下。
一、組員沒照SOP
GE222班機空難主因是可控飛行撞地（CFIT），航空器在適合航行下，飛航組員缺乏對近地的警覺操控，不是蓄意撞擊地障，沒有遵守標準的SOP，正駕駛員可能對自身飛行技術過度自信， 將航機下降到最低下降高度（MDA）持續進場。疲勞結果顯示，事故當時正駕駛員可能受到單日須飛航多航段、每月高飛行時間、高值勤時間所累積疲勞影響， 導致工作表現下降。
二、機隊文化不良
ATR 機隊常容忍飛航組員不遵守標準作業程序 ，模擬機訓練中導師駕駛員沒有立即指正，沒照SOP的情形不是只在事故航班，而是一再發生，已經是系統性問題，並已形成機隊不良安全文化。
三、天氣因素
事故當時馬公機場受到麥德姆颱風外圍雨帶影響，天氣狀況為大雷雨，能見度、風向風速都有顯著變化。
▼飛安會認為ATR機隊文化很差。
四、復航安全管理有問題
報告更指出，復航風險管理程序評估不當、安全會議成效不彰、安全風險指標不精準也不正確、管理高層安全承諾令人質疑、安全宣導不充分、飛航操作品質保證（FOQA）系統不夠健全、航務與安管部門的資源與能力不足等因素，使得系統沒發揮應有功能。甚至在4年前就有類似問題要改善，但澎湖空難後調查發現 ，內部從沒有稽核記錄。
五、民航局監理疏失
民航局對復興監理沒能辨識和督導，改正航務安全缺失，像是飛航組員沒照SOP等，也沒有強制要求訂定並維護安全管理系統（SMS）建置計畫。
上述5大事故原因為飛安會空難主要調查結果，GE222班機2014年7月23日預定由高雄飛往澎湖馬公，機上載有包含駕駛、機組員，以及乘客共58人，當要進入馬公機場20跑到時，卻撞擊地障，墜毀民宅，航空器全毀，49人罹難，認為駕駛機長李義良、副機長江冠興花13秒試圖目視群找跑道，但沒有遵照SOP，才會執行誤失進場程序。
▼當時搜救畫面。（圖／資料照／記者孫曜樟攝）
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