屢不遵守飛行SOP 飛安會重批復興機隊「不良安全文化」

▲飛安會公布復興航空澎湖空難事故調查報告。

記者賴文萱／台北報導

飛安會29日公布2014年7月復興航空在澎湖馬公發生的空難調查報告，針對事故主因從飛安會調查中，多項指向於機組人員未遵守標準作業程序（SOP），飛安會在報告中甚至重批，復興ATR機隊常容忍飛航組員不遵守SOP，且情況一再發生，已形成機隊不良安全文化。

▲復興空難死傷慘重。

復興航空GE222班機2014年7月23日在澎湖馬公發生空難，造成機上人員49人死亡，飛安會在29日發布事故調查報告，經過調查過後，歸咎肇因指向機組人員未遵照標準作業流程，人為疏失、復興航務作業與安全管理等導致釀禍失事。

▲飛安會執行長王興中說明整起空難發生原因。（圖／記者賴文萱攝）

飛安會執行長王興中表示，在2012年復興航空發生松山飛馬公GE515班機發動機失效事件過後，就曾向復興航空提出改善建議，復興航空當時也允諾會特別做內部稽核，並要求機組員遵守SOP，才將復興航空解除列管，但直至澎湖空難發生後的調查，飛安會訪談復興航空駕駛員時，才發現駕駛員們不知道飛安會曾有給飛安改善建議，只按照公司平常的作業程序進行，顯示復興航空並未落實飛行安全承諾。

▲飛安會針對復興航空及民航局皆提出改善建議。

後續飛安會為做調查報告也多次跟飛，也發現復興航空ATR機隊飛航人員不遵守標準SOP的狀況屢次發生，呈現復興航空容忍及習以為常的現象，飛安會認為這已屬於持續存在的系統性問題，已形成復興ATR機隊不良安全文化。

飛安會建議，復興航空在針對航務運作有重大改變時，應該有效評估與降低相關的安全風險，包含飛航組員人力短缺、飛行時數及起降次數是否會造成飛航組員過度疲勞等，並要確實落實改善計畫。另外，飛安會也建議民航局在監督控管上應要更強制要求並追蹤改善後續，加強對於遵守標準作業程序的監理。

▲飛安會說明復興GE222空難模擬畫面。（影／記者賴文萱攝）