▲蔡英文拍板，年撥300億稅收支附長照。
文／楊志良
即將就職的準總統蔡英文女士， 2月22日在台北榮總高齡醫學中心學術研討會上明確表示，未來執政後，將以指定稅收加上公務預算，籌措每年300-400億元資金，投入長照服務。也就是定調長照財源將採稅收制，令人不得不憂心，已送至立法院審議的長照保險法草案，恐將命運多舛，甚至胎死腹中。
眾所周知，我國人口老化速度幾乎是世界之最，在104年底，65歲以上人口已超過293萬人，占率超過12.5％，估計107年將超過14％，達高齡社會；114年超過20％，成為超高齡社會。另外也因少子化，致勞動人口減少，104年是5.91個人照顧1位老人，114年是3.38人，但到了150年，則是1.23人照顧1位老人。家庭結構改變，家裡照顧人手愈來愈少，導致照顧者傷害受照顧者的悲劇一再重演，完備我國長照制度已迫在眉睫，刻不容緩。
我之前已為文說明，蔡女士所提的300-400億元長照財源，約占我國GDP（約17兆元）的0.2%，與其他以全民為照護對象的國家，比率多數在1%-3.2%之間相較，該新增規模是不夠的。其實也有不少學者專家為文表達同樣的觀點，如台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭指出，曾以全國輕度失能總人口數計算，若全部申請足額的長照服務，所需費用就已破400億元，還不包括中重度的失能者。如此高額的費用，稅收制不可能應付得來。因此，蔡女士所提出的版本，不僅無法滿足我國長照的基本需求，也將使長照資源投入不足，人力及資源的發展緩慢，長遠不利資源的建置。以健保為例，開辦後的前十年，醫療資源發展相當快速，道理很簡單，是因為有穩定的財源，才會有人願意投入發展資源。
再者，有人擔心，保險制將誘導需求，產生浪費，這實在是見樹不見林的看法。以健保為例，不可否認也存在醫療浪費的現象，但可以透過提供者及付費者（買賣雙方）的協商及制衡機制，達到全民參與的目的，使費用控制在一定的成長率內。反觀若以公務預算支應，完全由行政部門主導，民眾不僅較無成本意識，更不會珍惜資源，也因缺乏提供者與付費者間的協商，而使服務提供者容易流於官僚。所以未實施健保的國家，在缺乏各界參與和監督下，浪費情形更為嚴重。保險制會造成浪費的觀點，只是從微觀的角度在看事情，而未從宏觀的立場來看整體制度的利弊得失。
▲以台灣人口老化速度，僅靠政府每年300-400億元的經費，是遠遠不夠的。（圖／記者李孟璇攝）
也有人指出，保險制將增加民眾負擔，很多付費者用不到，且不如稅制公平。真的是這樣嗎？其實我們都知道，家中只要有一人失能，影響所及絕非個人，還包括同住的家人，以及已嫁娶或獨立生活的親人，所以雖然自己用不到，但長輩及親人用得到，這就是社會保險自助互助的價值所在。
至於稅收制，如目前提出的加徵營業稅0.5％，也是增加全民負擔，況且97年實施的國民年金法，已明定中央政府應負擔款項財源之一，即加徵營業稅1％，卻迄今仍無法落實。就算未來完全執政的民進黨可順利加徵營業稅0.5％，也會面臨國民年金與長照服務何者優先的問題。況長照保險規劃，未來保險費的負擔隨同健保並一併收繳，已經考慮量能負擔的公平性。且採用全民健保的國家（如荷蘭、德國、日本、韓國等），其長照制度亦採保險制，幾無一例外，使醫療照護與長期照顧兼籌並顧，除可順利連結二個保險的行政管理及保險費收取外，並可使新制度的推行更為順遂。更何況稅收制雇主不必繳費，難道又是向雇主及財團靠攏，而忽略全民的需求嗎？
所以，蔡準總統的長照政策，只能說是擴大服務量能的短期措施，長期而言，多數的專家學者還是力主應該推動長照保險，因為以我國的老化速度，僅靠政府每年300-400億元的經費，是遠遠不夠的，況以我國的稅制，亦不足以因應快速的長照需求。蔡準總統將長照政策列為上任後的重大施政方向，建議蔡女士審慎看待長照保險對我國的重要性，在急於修正長照服務法，納入更多財源之際，也要同步審查長照保險法草案。
該法攸關未來長照財源的充足性及穩定性，畢竟財源確定，才能吸引更多資源及人力的投入，更何況長照保險法通過之後還需要一段時間的準備期。希望蔡女士讓攸關長期財源籌措的長照保險法草案立法通過，以完備我國的長照制度。
●作者楊志良，亞洲大學健康管理學院講座教授。本文言論不代表本報立場。
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