理賠常見爭議／治療處置非手術 壞1關節非殘廢 可詳讀條款

▲申請保險理賠時，保戶與保險公司雙方對保單條款解讀認定不同時，即易生爭議。（圖／達志／示意圖）

記者李蕙璇／台北報導

「理賠金額認定」、「手術認定」、「殘廢等級」認定，是最常見的保戶誤解理賠相關方面的原因，像是以為治療處置屬於手術範圍內、1個關節受到運動傷害即可申請殘廢保險金，建議保戶購買保險商品時，可先詳讀保單條款。

新光人壽提醒保戶以下常誤解的理賠、條款定義，避免爭議。

理賠金額認定部分

因某些險種的保險金額並不一定等於理賠金額，保戶可能會誤認投保金額等於理賠金額。

例如：常有保單條款約定第一年度僅給付保險金額的10%等狀況。

手術認定部分

因現行手術險種，有的會約定依《全民健康保險》第二部第二章第七節2-2-7認定是否屬於「手術」。

有民眾可能將治療處置即第二部第二章第六節2-2-6誤認為手術，例如：施做心導管即屬治療處置，就不是第二部第二章第七節2-2-7的手術。

另，因為現在的手術或處置方式日新月異，有些處置或手術方式非條款訂定時所能預見，針對新型態的手術項目，認定給付比例也會有歧異，而衍生爭議。

最常見殘廢等級之認定

較會產生誤解如：「喪失機能」係關節完全強直或完全麻痺狀態者。

「顯著運動障害」係喪失生理運動範圍二分之一以上。

「運動障害」則係指喪失生理運動範圍三分之一以上。

三者機能障礙程度有差異，容易衍生爭議。

例如：殘廢項目8-3-13需一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害，需三個關節均符合。

但保戶常誤以為只要一個關節永久遺存運動障害即符合。