理賠常見爭議／只要有看醫生 保險一定賠？錯 非全賠

▲醫療險不一定會全部理賠民眾以為獲得保障的項目。（圖／達志／示意圖）

記者李蕙璇／台北報導

今天的《理賠常見爭議》欄目中，邀請遠雄人壽理賠部與讀者分享在申請保險金時，可能對保單條款的定義及解讀容易發生誤解的地方，像是有些醫療保險通常是對於住院或門診手術提供保障，只要沒有手術便無法獲得理賠。

許多保戶向保險公司申請保險金理賠時，常會在「理賠金額認定」、「手術認定」、「殘廢等級認定」這三個方面，與保險公司會就保單上寫的條款及理賠定義，雙方認同及解讀產生差異。

以下是常見的案例。

一、感冒去看門診，怎麼沒理賠？擦傷去急診，怎麼也沒理賠？醫生幫我拔智齒，為什麼不算手術？我明明就手腳不靈活了，為什麼殘廢保險金不給付？

以上種種都是理賠審核後，保戶的反應，大都是因為對於保險契約條款的不瞭解，導致期待與實際狀況有極大的落差。

二、常見的誤解原因，有下列幾種。

1.只要有看醫生，保險一定可以賠：錯。醫療保險通常是對於住院或門診手術提供保障，僅門診未行手術，通常不在保障的範圍內。

2.為什麼我花了十萬，保險公司只賠我八萬：因為保戶購買的保險有理賠上限額度。

醫療保險對於各項給付項目，通常定有限額。

例如住院醫療的相關雜費，一計畫理賠上限為六萬，或住院手術的上限為五萬。

倘若保戶的醫療費用超過可給付的限額，則可能讓保戶誤認給付不足額。

3.同一項手術，為什麼兩家不同的保險公司賠付的金額或手術倍數不同：各保險公司的商品給付項目可能會有不同的差異。

對保戶而言是同一項手術，對保險契約的內容而言，可能因為商品精算的費率不同，約定的給付倍數也就不同。

（資料提供：遠雄人壽）