新竹馬偕打錯針涉隱匿? 院方:原預計5月進行通報作業

2018年05月3日 19:40

▲▼舊款B肝疫苗(右)與五合一疫苗(左)。(圖/新竹馬偕醫院提供)

▲B肝疫苗(右)與五合一疫苗(左)外觀相似。(圖/新竹馬偕醫院提供)

記者洪巧藍/綜合報導

新竹馬偕醫院驚傳在今年2月初讓4名新生兒打錯疫苗,且未依規定即時通報衛生單位,恐怕涉及隱匿。新竹馬偕3日發佈聲明表示,此次是因為藥品外觀相似、擺放位置相近,且當班護理師未發覺藥袋內藥物有異而發生疏失,原本預計於5月份、根本原因分析流程結束後向衛生主管機關通報;院方也已經和新生兒家屬進行溝通,會負起最大責任。

根據《壹週刊》報導,新竹馬偕醫院今年2月6日因內部藥物管理疏失,將出生第一天應接種B肝疫苗錯打為白喉、破傷風、百日咳、小兒麻痺以及B型嗜血桿菌5合1疫苗,影響4名嬰兒。且院方不但沒有主動告知家長,還沒有即時通報衛生單位,一直到媒體查證時才坦承、向家屬致歉,已經事隔近3個月。

疾管署副署長羅一鈞3日受訪表示,依照合約規定,醫院若發生疫苗接種異常事件,應該在1天之內通報衛生單位,但一直到5月2日媒體刊登之前,衛生單位都沒有接獲新竹馬偕的通報,明顯違反規定。

新竹馬偕醫院3日發佈聲明指出,本次事件原委為2月6日下午4時,藥局依處方傳送4支B肝疫苗至嬰兒室,因為藥品外觀相似、擺放位置相近,提供成五合一疫苗,當班護理師未發覺藥袋內藥物有異,為四名新生兒施打疫苗

事件發生後,院方立即進行院內病安通報,並啟動根本原因分析(RCA)流程,根本原因分析小組在2月至4月間進行所有相關人員、主管約談及場地訪視。

相關人員預計在根本原因分析完畢結案後,始得進行衛生主管機關通報,因此本院預計於5月進行通報作業;經與衛生局確認,該作法的確與現行制度不同。但新竹馬偕強調,院方完全是以公開態度對待,否則不會進行院內病安通報及根本原因分析(RCA),並進行相關改善措施。

新竹馬偕表示,發現疫苗注射事件後,小兒感染科依據文獻查證與專家諮詢評估,由於五合一疫苗屬於不活化(死菌)疫苗,不會傳染疾病,且屬於常規施打疫苗,安全性高,所以密集觀察四位新生兒,並進行相關健康評估,確認均未產生任何不良反應後出院,現新生兒也均無異常。

院方已與新生兒家屬進行溝通,將針對本次疫苗事件負起最大責任與誠意,承諾為新生兒提供必要的醫療追蹤觀察。而針對此次疏失也提出五項改善方案:

1. 疫苗冰箱藥盒中文標識加大。
2. 加大疫苗透明塑膠袋包裝,並進行條碼辨識作業。
3. 更改外觀相似疫苗之擺放位置。
4. 強化藥局藥品覆核機制。
5. 對新生兒施打疫苗時,護理人員必須進行條碼及影像辨識。

疾管署表示,新竹市衛生局已經要求院方提出檢討報告,且組成專案小組進行調查,追究責任,最嚴重可以取消醫院兒童預防接種資格。

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