影／成大醫院也出包？衛福部坦言「欠缺外部分享除錯機制」

記者洪巧藍／台北報導

成大醫院今（5）日被揭露發生洗腎室差一點就把漂白水誤當透析藥水事件，近期北中南醫學中心皆傳出洗腎烏龍，衛生福利部表示，目前醫院內部皆有除錯、檢討改善，但是卻缺少與外部分享、促進整個系統改善機制。目前已經把醫療機構通報責任放入《醫療事故預防爭議處理法》，避免錯誤重複發生。

繼台大醫院、中國附醫發生接錯洗腎管事件後，成大醫院也傳出洗腎室人員把漂白水誤當透析藥水，所幸機器有自我檢測系統而發出警示，護理師關閉機器查看，沒有讓病人接受洗腎。

▲成大醫院針發生洗腎中心接錯漂白水事件。（圖／記者林悅攝）

衛福部醫事司長石崇良受訪表示，成大醫院並沒有讓失誤發生，在醫療儀器的警戒下，病人安全沒有受傷害。目前了解釋清潔人員的錯誤，然而人類犯錯是天性，各行各業都會有失誤發生，但是醫療涉及人體生命健康，不容許錯誤的發生，得需要即時啟動除錯機制。

▲台大醫院爆發洗腎管線錯接自來水疏失後，管線接頭已全面加裝防呆設計。（圖／台大醫院提供）

石崇良說，這幾次的事件醫院都有良好機制進行系統檢討改善，然而現在的風氣只要一傳出失誤就會被外界當成獵女巫一般追殺，讓醫院怯於對外分享除錯經驗，無法擴大學習，只能在醫院內部改善。

石崇良表示，必須鼓勵醫院主動分享改善，追殺苛責無助於進步，反而會讓大家把事情掩蓋起來。衛福部提出《醫療事故預防爭議處理法》草案，明定醫療機構應強制通報錯誤，但也會給予通報內容「不作為行政處分、司法訴訟依據」的保障，建立不責難的病人安全文化。

無責通報、借鏡學習，可以避免發生重複的錯誤，但反過來說，如果醫院沒有通報，事後才被揭露，則會有相對的罰則。相關法案已經於立法院委員會審查完畢，正待黨團協商，通過二、三讀才會實施