影／第三間「洗腎出包」醫院！漂白水當藥水用 成大醫：遺憾與抱歉

生活中心／綜合報導

醫院洗腎接連出包！先前相繼傳出台大醫院和中國附醫發生「洗腎接錯管」，5日再爆台南成大醫院也曾發生類似事件，誤將「漂白水」當成透析藥水，所幸及時發現異狀，漂白水並未進入患者體內，成大醫院對此表示遺憾疑及抱歉。

▼成大醫院外觀。（圖／記者林悅攝）

▲接連有3間醫院發生洗腎疏失。（圖／記者林悅翻攝）

台大醫院加護病房5月25、26日發生血液透析管錯接，一名護理人員連續2天將加護病房洗腎機的RO水管接成自來水管，影響6名病患，其中有2人疑似因此死亡。台北市衛生局表示，尚無證據顯示死亡個案是因為接錯管路造成，但操作人員疏失已經違反醫療法規定，台大醫院督導不周，5日裁罰10萬元。。

台大醫院發言人王亭貴先前表示，事件一發生，院方立即針對6名病人的血液及管路細菌培養，在第一時間監控的1周後都未發現有細菌感染，評估病況變化與事件並無直接相關；另死亡個案本身重症，且在誤接事2周以後死亡，研判無因果關係。台大醫院已將出水口接頭更換，並設有防呆措施，避免再度發生同樣錯誤。

另外，中國醫藥大學附設醫院也被爆出，曾在2月間接錯管路誤用自來水洗腎。中國附醫聲明指出，由於急重症醫療大樓的腦中風暨神經重症加護病房無RO逆滲透水管路，因此使用可移動式的ICU洗腎用純水機，才會發生誤用。院方強調，當下已經進行檢討改善，並密集追蹤病情，未對病人產生傷害。

台中衛生局則說，經調查確認，事發當時中國附醫已循病安異常通報機制進行院內自主通報，並進行改善檢討，但並未通報衛生局，已請中國附醫提出書面說明及相關報告。

台南成大醫院今日被爆，5月中旬也曾發生類似事件。據悉，當時該院一名清潔人員把漂白水裝入透析藥空瓶中，但沒有撕下標籤。洗腎透析中心護理師準備幫病患洗腎時，不慎誤拿裝有漂白水的藥桶，接管注入血液透析機內。所幸機器藥水濃度檢測系統發出警示音，護理師發現異狀及時關閉機器。

成大醫院5日晚間發表聲明稿指出，對誤取漂白水事件表示遺憾與抱歉，所幸因為透析機保護機制，透析人員立刻發覺異常，漂白水也確定沒有進入患者體內，將持續追蹤病人情況。成大醫院承諾檢討改善相關作業流程，加強督導人員落實。

台南市衛生局副局長黃文正指出，衛生局並未接獲成大醫院相關通報，雖然成大醫院表示有洗腎機械有安全保護機制，漂白水未進入人體，造成病患健康受到影響，但衛生局將深入調查，依現行醫療相關法規，成大醫院是否有規定必須向台南市衛生局通報醫療事故，如果法規有規定必須通報而未通報，即應依法查處，衛生局稽查人員將於6日前往成大醫院調查了解。

▼成大醫院發生誤取漂白水事件。（圖／記者林悅攝）