漂白水差點就跑進血管 成大醫洗腎疏失遭調查

▲台南市生局6日上午派員前往成大醫院，調查了解洗腎誤用漂白水事件及相關流程。（圖／記者林悅翻攝，下同）

記者林悅／南市報導

台南市生局6日上午前往成大醫院調查成大醫院洗腎誤用漂白水事件，該院洗腎室人員在事件發生時，未即時提報院方，僅做內部檢討改善，衛生局要求成醫提出檢討改善報告，積極要求醫療人員落實標準作業流程並定時稽核，且加強相關工作人員教育訓練，避免類似情事再發生，另將進一步釐清是否違反醫療法。

台南市衛生局指出，成大醫院洗腎室內，5月24日發生清潔人員擅自將調配後的漂白水，裝入已使用過的廢棄透析藥空瓶中，卻未撕下透析液空瓶之標籤，以致洗腎室護理師，誤拿裝有漂白水的藥瓶，注入血液透析機中，幸好透析機器有自動檢測系統，查覺藥水有異狀，發出警鈴聲，護理師趕緊關機檢查，整起事件雖未造成病人傷害，但會加強督導相關人員落實執行標準規範。

衛生局說，依據醫療法第57條第1項規定：醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規定執行業務。違反前揭規定者，爰依同法第103條第1項規定，處新台幣5萬元以上、25萬元以下罰鍰。

衛生局表示，衛福部病人安全通報系統已於5日通報台南市衛生局。衛生局會依據成大醫院送的相關資料進行責任釐清後，再視是否有違反醫療法相關規定，依法辦理。為維護台南市人民健康權益並提升病人安全，衛生局冀望與台南市醫療單位，能共同努力建立安全的醫療照護環境，以保障民眾就醫環境安全。