心肌梗塞失能 理賠金少算6個月 還好有了這些醫師顧問…

▲有位保戶急性心肌梗塞後向保險公司申請理賠，卻遭保險公司少算理賠金。（圖／達志示意圖）

記者李蕙璇／台北報導

有個保戶因為失能（殘廢）向保險公司申請理賠及豁免權，卻遭保險公司少賠6個月，還好這個保戶的病歷資料經過多名資深醫師了解評估後，支持保戶的主張，而讓保險公司改變心意同意支付保險金、利息等。

前一篇我們提到有個保戶因為急性心肌梗塞裝設心臟支架，醫生說只能從事輕便的工作，爾後向保險公司申請理賠卻少賠6個月保險金之案。該保戶遂再向金融消費評議中心申請評議，並由該中心的醫療顧問了解保戶的病歷、心臟超音波報告、診斷證明書，給予評議處分。

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這名保戶急性心肌梗塞後只能從事輕便工作的身體狀況，依所購買的健康醫療險是符合保單條款所稱的「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終生只能從事輕便工作」，也就是達到保單約定的失能等級範圍內，保戶確實依約是可以主張確診之後的豁免保費（即可免繳保費，而保單仍然繼續有效）以及理賠該狀況的保險金。

重點來了，為什麼保戶與保險公司認定的時間相差6個月呢？其實是因為保戶多次接受心臟檢查，而保險公司是採納最晚一次檢查的時間，才會讓保戶覺得少賠6個月。

這個保戶的保單條款約定，被保險人的疾病或傷害必須發生在該保單的有效期間內，且須致成該保單附表給付表所列的失能（殘廢）程度，以及經由醫師診斷確定，保險公司才負有豁免該保單保險費及給付失能保險金的責任。

保戶可以注意，依上述條約申請理賠金時，需要達到「在該保單的有效期間內」、「符合保單附表給付表所列的失能程度」、「經由醫師診斷確定」的3個要件時，保險公司便會依約理賠。

金融消費評議中心的醫療顧問認為，只要能去了解保戶的身體是何時被診斷出符合保單條款所列的失能程度表，便可以解決雙方對於理賠時間的認知歧異。

其實從病歷等相關資料來看，保戶在5月發生急性心肌梗塞後超過60天、也就是在8月所做的心臟超音波報告中LVEF數值為46%，就已符合保單所稱的「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終生只能從事輕便工作。

而保戶則是等到隔年1月才向保險公司申請理賠，同年6月15日也還再做一次檢查的LVEF數值39%，仍符合保單約定的失能程度。保險公司便是依6月的檢查報告為依據，主張保險金計算的起算日為7月起。

但醫療顧問認為，既然保戶在提出申請理賠日前的8個月，因急性心肌梗塞接受緊急心導管血管支架置放手術，經數月治療後追蹤心臟超音波，心臟機能仍未達到正常，只能夠從事輕便工作，那麼便應其隔年1月申請理賠日，為保險金計算的起算日。

也就是說，依較早的檢查報告就可以確定保戶的身體狀況符合保單約定，就無須採納較晚的檢查時間為理賠金的起算日。