▲翻覆普悠瑪外觀照。（圖／記者黃彥傑攝）
記者賴文萱／台北報導
台鐵普悠瑪出軌翻覆，事故前司機員與調度員、檢查員的完整通聯紀錄曝光，專家分析長達43分鐘的求援過程，一路環節雙方都錯過多個救命關鍵點，每個決定都環環相扣，最終導致18死、百餘人傷的悲劇。
鐵道情報總編輯古庭維說，造成這起意外的起因就是因為列車主風泵故障，造成列車動力不足走走停停，因此司機一路都向調度員求援，雙方也在試圖排解狀況，最可惜的地方就出在，列車在過了羅東後，雙方當時都知道ATP沒有開啟，但仍專注在處理事故問題，錯失把最後救命防線ATP重啟，導致列車開往死亡之路。
►►普悠瑪翻車前257句對話曝光！ 司機「邊開邊修」43分鐘求救無解
▲翻覆普悠瑪內部照。（圖／記者黃彥傑攝）
古庭維分析3大救命關鍵：
第一，列檢員沒有檢查到原因並確定列車正常，當時應該就讓火車停下，但還是選擇繼續開。
第二，從宜蘭出發後，檢查員其實可以跟車，直接在列車上幫忙機會司機排解問題，降低司機分心。
第三，雙方在過羅東後，都知道ATP沒有開啟，但卻還在忙著排除故障，沒有先停車重啟ATP，錯過最後一道安全防線。
古庭維說，一個事故很少會是單一狀況造成，因為每個環節與決定都環環相扣，最後才會釀成事故。無論是機械沒有檢修好，或在宜蘭、羅東站沒有做出當下就更換列車的決定等，才會造成最後的結果。以目前台鐵狀況，大家還是會選擇趕快把任務做完，尤其台鐵又是動態編制，當下的決定可能都有其原因，很難說是誰的問題。
也有知情人士指出，列車出軌前，檢查員有要司機確認在駕駛後方的BOUN斷流器有沒有復位，導致司機可能分心，視線和專注力不在路線上。
而當列車故障超過10到20分鐘無法排除，就該馬上停車運修並安排旅客接駁。另外，宜蘭站在6到7年前曾有放置預備編組，但後因民代要求增班，所有列車用到極致，導致宜蘭站的預備編組也取消。
台灣鐵道暨國土規劃學會表示，不能只看25日曝光的通聯紀錄，這份資料很明顯只是無線電通聯內容，而不是駕駛艙內的，如果是駕駛艙內的紀錄，將會有一些例如警示燈號的聲音等，單靠這份資來看，是不能判定ATP是在事發前幾時關閉的。
此外，列車有狀況為何一定要到花蓮才換車，一般有狀況是在最近的車站停靠，並且請下一班車接送走，而且下一班車是太魯閣號，是可以站人的，臨時調度是可行的情況下，為何要讓出狀況的普悠瑪繼續行駛？
普悠瑪採用電門的方式變速，表示每一階的速度都是固定的，司機員是不是忘記把6調回3，又或者他調回來了，但是速度控制本身有狀況，就算調了，車速也沒有慢速調降下來，此時又有其他電力的問題出現，司機員改去修的情況下，才會出狀況，這些都是關鍵。
台灣鐵道暨國土規劃學會建議，調查小組不只要看駕駛艙內的通聯紀錄，要把電路板拉出來檢查，最好是連日本車輛原廠、日本運輸安全委員會也請來一起調查，這樣才能知道，這款車是否同款都有相同問題。
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