▲飛安會執行長官文霖說明可能肇事原因。（圖／記者賴文萱攝）
記者賴文萱／台北報導
飛安會31日公布紀錄片《看見台灣》導演齊柏林飛航事故調查報告，主要肇因屬綜合因素，包含駕駛驗出有抗組織胺藥物、可能與駕駛疲勞等，並呼籲民航局建立飛航組員藥物使用使南。對此，民航局今年2月已於官網公布藥物用藥指南飛安公告。
根據飛安會針對凌天航空B-31118事故發布調查報告，執行長官文霖指出，主要肇因可能屬綜合因素，包含正駕駛員張志光血液存在抗組織胺、偏高飛航時間、直升機長時間震動以及低空、山區飛行、夏日高溫環境等，該駕駛員可能處於疲勞或生理與心理表現能力降低狀態。但仍缺乏駕駛在事故時操作表現或決策判斷的直接證據。
▲飛安會公布齊柏林空拍墜機事故最終調查報告。（圖／記者賴文萱攝）
官文霖指出，駕駛張志光血液驗出有抗組織胺藥物濃度24ng/mL，抗組織胺是抗過敏、感冒用藥，但只要濃度超過17ng/ml就可能產生嗜睡與肌肉衰弱。國際民航組織與美國聯邦航空總署也建議，駕駛員服用抗組織胺後24小時內不適合執行飛航任務。
飛安會並針對凌天航空及民航局提出18項改善建議，項目包含：飛航組員藥物使用指南、直升機飛航環境風險評估、飛航組員疲勞風險管理及應用簡式飛航器以提升飛安。
事實上，美國曾針對1990至2005年16年間5383個飛安事故進行研究，包括單獨驗出或與其他藥物混雜一起被驗出，共有112例死者被驗出有抗組織胺成分。這112例中，僅9例確認可能為事故肇因，另有19例被懷疑有影響，其他78例確認與事故無關，另有6例無法判定。
民航局指出，即使如此，在「航空器飛航作業管理規則」中，仍有要求民航業者擬定藥物測試程序並執行抽檢，以確保駕駛員值勤期間不受藥物作用而影響飛安。
▲▼民航局明訂藥物用藥指南。（圖／翻攝自民航局官網）
在凌天航空事故發生後，民航局進一步研擬各項藥物用藥指南，於今年2月公布於官網。公告中明訂，國籍航空公司應要求飛航組員謹慎使用藥物，飛航組員於用藥前應向醫師諮詢可能的副作用，並於使用藥物後且充分休息情況下，方可執行飛航勤務，以減低可能存在的飛航安全顧慮。
另外，因事故機未安裝飛航記錄器，導致缺乏事故期間的操作狀況及發動機狀態。民航局表示，依國際規範與我國法規，重量在3180公斤以上飛機才需安裝飛行記錄器，失事的B-31118直昇機最大起飛重量僅1400餘公斤，屬不需安裝者。
事故發生後，民航局已要求業者安裝簡易型飛行記錄器，但此類飛行記錄器在蒐證能力及於事故中保存的能力，與一般認知的「黑盒子」有差距。目前國內凌天、德安航空均已加裝簡式飛航紀錄器。
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