▲財團法人金融消費評議中心。（圖／記者李蕙璇攝）
記者李蕙璇／台北報導
一家人壽公司審核保戶做椎間盤突出治療每月住院手術共4次，以可門診手術且超過標準拒賠醫療險。而受理保戶申訴的金融消費評議中心委員則是詢問醫療顧問意見後，支持保險公司判斷，難為保戶找到須理賠的依據。
保戶向金融消費評議中心申訴指出，因為頸、腰椎間盤突出，經醫師診斷需住院手術治療。後來因為工作需常搬運重物而經常復發，便連續4個月都到醫院接受「高頻熱凝療法」手術，以減輕不適感，而每次手術住院2天共住院4次之後，向保險公司申請健康醫療險理賠住院手術，卻遭無須住院、超過標準為由而拒賠。
金融消費評議中心受理此案交由委員會，根據相關書面、醫療顧問專家等意見後做出評議，結果未如保戶所願能獲得醫療險理賠住院保險金。保戶可以選擇不接受此評議，改向法院提起訴訟，金額50萬元以下則為小額訴訟，約3個月完成審理判決。
評議中心委員認為，參照高等法院判決，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。
因此，保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」的意義，解釋上「不應僅限於實際治療醫師認定有住院必要性」為主，而應以醫界一般、較為普遍的治療做法，作為具有住院的必要性判斷基準。
經諮詢中心醫療專業顧問後認為，「高頻熱凝療法」目前在英美各國及國內各大醫院均屬「門診手術」，採局部麻醉，過程約30分鐘，做完治療後，留院觀察30至60分鐘後即可返家，不需要住院治療。
此治療方式為頸、腰椎間盤突出患者的保守性治療方式之一，就如同醫療實務上，包括口服止痛藥物、注射、復健牽引等，均為常用的保守性治療方式，依Mayo-Clinic醫院資料，高頻熱凝療法效果可維持6至9個月，因此施作的間隔時間至少半年。
評議中心委員從保戶提出的4次住院資料，了解其住院期間都僅接受頸椎及腰椎高頻熱凝療法，沒有出現併發症，應可於門診手術即可，不需要住院治療，依此支持保險公司主張該案保戶住院治療不具住院之必要性。
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