▲醫療險理賠認定爭議是申訴案件最多一種。（圖／達志／示意圖）
記者李蕙璇／台北報導
民眾買保險到底能不能清楚告知投保前的健康狀況，或者是涉及隱瞞，都可能影響理賠結果。有位保戶腹痛診斷出已罹患直腸癌第二期，欲申請罹癌保險金卻遭保險公司以帶病投保而拒賠200萬元。
保戶4年前向保險公司投保殘扶險（現更名為失能扶助險）並附加重大傷病保險附約，其中的罹癌保險金額200萬元。5個月後，保戶如廁時感到腹痛及出血等身體不舒服，緊急送到醫院治療並做大腸鏡切片檢查，不幸被診斷為直腸癌第二期，隔月接受手術治療。
因此，保戶便向保險公司申請罹癌保險金，卻遭保險公司認為未清楚告知健康事項而加以拒絕理賠。但保戶認為投保前並不知道自己罹患直腸癌，也沒有直腸癌相關的就診紀錄，保險公司既然查無相關病歷資料，豈能僅僅依推論便故意拒賠相當不合理。
保險公司則表示，保險契約中載名「疾病」的定義，是指被保險人自保險契約生效日（或復效日）起所發生之疾病，所以如果是投保時已存在的疾病，便不屬保險契約的給付範圍。
就大腸直腸癌而言，最常見的是大腸直腸腺癌，由腸黏膜細胞突然增生、不規則排列並向周邊組織侵犯，造成腸道出血、阻塞等情況。
依照國內醫學資料記載，腸黏膜演變成大腸癌的時間，需5~10年以上之癌變過程；大多數的大腸癌則是小瘜肉慢慢長大，在5~10年後出現異變，形成早期癌症。
國外醫學資料亦記載大腸瘜肉的倍增時間平均為146.5到398.5天，再從瘜肉產生癌變的倍增時間平均為92.4至1032.2天。簡單來說，正常黏膜產生瘜肉再產生癌變應非短時間內可形成。
以保戶的狀況來看，是被診斷為直腸癌第二期，腫瘤大小約5公分，依照前述醫學資料之記載，其直腸的腫瘤應屬投保前即已存在，很難認為是在6個月短期內所形成且病程發展至第二期。
因此，保險公司主張保戶的直腸病變是屬於投保前已存在的疾病，依《保險法》第127條拒絕理賠。
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