▲財團法人金融消費評議中心。（圖／記者李蕙璇攝）
記者李蕙璇／台北報導
保戶因為車禍後遺症造成頸椎開刀導致活動受限而達到失能（殘廢）等級，向人壽公司申請意外失能保險金遭拒賠，經金融消費評議中心審查後，認定體況並不符合保單約定及難以判斷為車禍所致因果關係，人壽公司拒賠有理。
該案為ETtoday保險雲報導的《車禍後遺症頸椎卡卡 醫生說失能第7級人壽公司卻拒賠》，保戶因為無法接受人壽公司的拒賠而向金融消費評議中心申訴。
評議中心委員們首先釐清該案，保戶與人壽公司的和解書內容，是針對治療行為達成共識，而且和解當時保戶尚未出現失能體況，無法認為保戶在當時已經有拋棄失能（殘廢）保險金請求權的意思，因此人壽公司主張本案已達成和解中心應不予受理的意見，遭駁回。
至於保戶頸椎椎間盤突出開刀後的活動程度，經醫生診斷屬於第7級失能等級，主要係保戶主張適用104年8月4日版的「失能（殘廢）程度及保險金給付表」，但經了解後，其實應適用95年10月1日版的「失能（殘廢）程度及保險金給付表」，才會出現人壽公司主張未達保單約定失能等級的說法。
那麼保戶到底是不是因為車禍導致失能，且失能等級也符合保單約定應給付失能保險金？經評議中心諮詢專業醫療顧問詳閱保戶的病歷資料後，認為從醫院診斷保戶的體況為退化性椎間盤疾病，而當時住院病摘也無相關傷勢或外傷的記載。
至於保戶經醫師鑑定失能（殘廢）情形，「頸椎活動度：前傾10度，後傾5度，左傾10度，右傾5度，左轉10度，右轉10度，症狀固定」。
由於保戶的頸椎還有活動度，也就未達到保單條款約定的「完全強直」程度，不符合「脊柱永久遺存顯著運動障礙者」的障害體況。
而保戶的退化性椎間盤疾病是否為車禍導致的後遺症，經從保戶就醫病歷來看，保戶當時受傷到醫院治療時，頸部無骨折，為胸部挫傷、右耳膜破裂、頸部扭傷，並曾接受頸椎X-RAY檢查診斷為頸椎退化性疾病、退化性椎間盤疾病。
後來保戶再到其他醫院診斷皆為頸椎退化並作復健治療，病歷記載也都是「退化性疾病」，並因左手麻木改到另一家醫院經X-RAY診斷為退化性椎間盤疾病，之後MRI檢查診斷也是退化性椎間盤相關疾病。
也就是說，保戶受傷後的這3年來的就醫檢查報告診斷都是頸椎退化、椎間盤退化症，而且住院手術病歷報告也是退化。
結果當保戶拿醫院所開立的現狀診斷書申請失能（殘廢）理賠，與車禍受傷期間隔超過7年，加上當時保戶就有頸椎退化現象後接受手術，因此難就保戶的失能（殘障）程度判定跟車禍受傷具有因果關係。
金融消費評議中心委員們綜合以上醫生的看法，認定保戶主張可以獲得意外險失能理賠金的理由，無具體證據且不符保單失能等級，人壽公司拒賠屬合理。
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