▲跌倒示意圖。（圖／取自pakutaso）
記者李蕙璇／台北報導
民眾跌倒後因為腰部疼痛而開刀治療，向保險公司申請意外險理賠卻遭拒絕，而過去也曾有孕婦打掃陽台不慎跌倒而申請醫療險遭到拒賠，關鍵都在於引發治療的關建到底是意外事故造成還是本身可能就已患疾病而因此被觸發的。
這一名保戶是因為走在田梗時不慎跌倒，過了不久因為「腰椎第4-5節椎間盤破裂位移併神經壓迫」接受手術治療，出院後檢附診斷書及病歷資料向保險公司申請理賠，但保險公司卻說不是意外，所以拒絕理賠保險金。
通常這類案件，金融消費評議中心與法院會根據保戶所提供的病歷資料、理學檢查及影像檢查等，透過專業醫師了解保戶的「腰椎第4-5節椎間盤破裂位移併神經壓迫」，到底是不是遭受意外傷害事故所導致，還是本身就已患了該疾病，來做為判定保險公司該不該給付傷害醫療保險金。
依民眾購買的傷害保險條款的保險範圍約定，被保險人於契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，導致身體蒙受傷害而致殘廢、死亡或傷害，保險公司依照契約的約定，給付相關保險金。
所稱的意外傷害事故，指「非由疾病」引起之外來突發事故。所以，保戶須在保險契約的有效期間內，因「非由疾病所引起之外來突發事故」造成傷害時，保險公司才有給付傷害醫療保險金的責任。
而保險公司拒絕理賠時表示，依保戶所提供的醫院門診病歷記載，就醫前已經有很長一段時間「下背痛」，而出院病歷摘要也記載，因多年下背痛而住院治療。
其門診病歷及出院病歷摘要中都沒有敘述遭受意外傷害事故，而且這次住院治療的部位，經主治醫師依據病理報告研判是「腰椎間盤退化」，不符合傷害保險所約定的意外傷害事故，所以無法依約給付傷害醫療保險金。
延伸閱讀
讀者迴響