成大醫院急性後期整合照護計畫　13家區域及地區合作醫院加入

▲成大醫院急性後期整合照護計畫醫療團隊，提供「腦中風」、「脆弱性骨折」、「心臟衰竭」及「衰弱高齡」等疾病項目整合照護服務。（圖／記者林悅攝）

記者林悅／台南報導

成大醫院自2014年起，配合健保署政策開始執行「腦中風」急性後期整合照護計畫，由於成效良好，2017年12月陸續擴增到「脆弱性骨折」、「心臟衰竭」及「衰弱高齡」等疾病項目，目前共有13家區域及地區合作醫院加入成醫的照護團隊。

85歲的廖伯伯平常自理生活，但今年年初發生嚴重呼吸衰竭，緊急送醫接受氣管內插管住進了加護病房，經醫療團隊救治後，拔掉氣管內管並轉出加護病房，但是住加護病房期間臥床超過2週，導致廖伯伯肌力流失而無法順利下床活動，子女們不捨爸爸再受苦，對未來徬徨無措，但廖伯伯堅定地說：「人活著就是要動！可以自己來就儘量靠自己」。

成大醫院出院準備服務委員會執行秘書、護理部李秀花督導長表示，在與廖伯伯及家屬討論出院後續照護計畫時，急性後期整合照護個管師建議接受「急性後期整合照護計畫（Post-Acute Care）」，透過整合性、積極性的復健計畫，讓在急性恢復期的廖伯伯可以恢復行走能力，以重回溫馨的家作為目標。經同意後轉至與成大醫院合作的醫院進行3週的物理及職能治療，在積極配合復健安排下，廖伯伯終於順利回到熟悉的家。

李秀花督導長表示，為提升照護品質，護理部配置了4位急性後期整合照護個管師，負責辦理評估病人是否符合收案、提供護理指導、整合跨職類團隊對病人的照護計畫、聯絡轉銜事宜及連結社區資源、個案追蹤管理、召開團隊會議、監控品質指標，並擔任醫學中心、病人及家屬與合作醫院間的聯繫窗口等業務。

在醫療團隊的努力，成大醫院「腦中風」病人參與「急性後期整合照護計畫」的比率自2014年的27％，逐年提升至2018年的50.2％，2017年更位居全國醫學中心第2名。2018年「脆弱性骨折」及「心臟衰竭」的病人分別有47.2％、76.8％參與此計畫，他們接受整合性、積極性的復健計畫後，其日常生活功能進步率可以達到88％以上，而心臟衰竭病人甚至可提升至100％，左心室射出功能也有明顯的改善。

李秀花督導長指出，推動急性後期整合照護計畫的目的，除期望透過分級醫療建立以病人為中心的轉銜合作模式外，亦希冀以團隊整合的個人化復健訓練，讓更多病人在急性醫療穩定後能儘早回歸社區醫療照護，以減少住院醫療的高成本，並讓個案儘早恢復身體功能，降低失能及障礙程度，可說是家庭、社會與國家三贏的局面。