武漢肺炎診斷治療7大重點一次看！3種人「病情進展相對更快」

▲武漢肺炎疫情傳出後，許多醫院開始進行模擬訓練。（圖／高醫提供）

文／來講兒科急診的543-吳昌騰醫師

新型冠狀病毒的整理，供大家參考。

以下整理了來自中國同濟醫院專家組編寫的《新型冠狀病毒肺炎診療快速指南》，以及來自同濟醫學院附屬協和醫院的《武漢協和醫院處置 2019 新型冠狀病毒感染策略及說明》

潛伏期

新型冠狀病毒肺炎的潛伏期平均在 7 天左右，短的在 2～3天，長的 10～12 天。已經出現人傳人和醫護人員感染，存在一定範圍的社區傳播。

傳播途徑

疫情傳播途徑以呼吸道傳播為主，病毒存在變異可能，疫情存在著進一步擴散的風險。

新型冠狀病毒肺炎如何診斷及治療

1. 新型冠狀病毒病原學特點

經過病毒序列比對分析，推測新型冠狀病毒病的自然宿主可能是「蝙蝠」。在從蝙蝠到人的傳染過程中很可能存在未知的中間宿主媒介。根據對 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究，冠狀病毒對熱敏感，56℃ 保持 30 分鐘，乙醚、75% 乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。

氯己定不能有效滅活病毒。

2. 起病以發燒為主要表現

從臨床表現來看，新型冠狀病毒肺炎起病以發燒為主要表現，可合併輕度乾咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等症狀，流涕、咳痰等症狀少見。

一半患者在一周後出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合徵、敗血性症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出血凝血功能障礙。

部分患者起病症狀輕微，可無發燒等臨床症狀，多在 1 周後恢復。多數患者預後良好，少數患者病情危重，甚至死亡。

影像學表現早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影（ground glass opacity)，浸潤影，嚴重者可出現肺實質變化，胸腔積液少見。

除影像學表現外，患者還可出現發病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，部分患者出現肝功能、肌酶和肌紅蛋白增高。多數患者 CRP和ESR升高，procalcitonin正常。嚴重者 D-dimer 升高，淋巴細胞進行性減少。

3. 發燒患者合併哪些症狀要懷疑被感染

此次新型冠狀病毒性肺炎是一種全新的冠狀病毒肺炎，人群對這種病毒普遍缺乏免疫力，具有人群易感性，如果接觸病毒數量大，或自體免疫功能較差的患者，極易出現感染。

根據前期診治經驗，發病前 2 周內有武漢市旅行史或居住史；或發病前 14 天內曾接觸過來自武漢的發燒伴有呼吸道症狀的患者，或有聚集性發病；患者發燒的同時具有肺炎影像學特徵；發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少，可判斷為疑似病例。

在符合疑似病例標準的基礎上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本行實時螢光 RT-PCR 檢測 2019-nCoV 核酸陽性，就可確診。

對於所有疑似病例，需要就地醫學隔離，對於輕症患者，可在門診隔離觀察或居家隔離觀察。所有回家觀察的患者都應該要求其一旦出現任何疾病的惡化表現應立即回到指定醫院集中治療。重症病例者、危重症病例者，需住院治療。

4. 新型冠狀病毒肺炎需要鑒別的疾病

由於此種肺炎患者往往有發燒，雙肺瀰漫性、浸潤性病變，首先需要與其他類型肺炎進行鑒別，例如細菌性肺炎，或黴漿菌，Chlamydia肺炎等非病毒性肺炎，但細菌性肺炎患者往往血象較高，且以單肺為主，咳嗽時可有膿痰；其次，與其他病毒性肺炎相鑒別。

很多病毒都會引起肺炎，例如流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒等都可以引起肺炎，但這些病毒感染引起肺炎概率相對較低，數量相對較少，而新型冠狀病毒感染患者出現肺炎幾率較高，傳染性較其他病毒性肺炎強；另外，還需要與間質性肺疾病尤其是急性間質性肺炎相鑒別，主要從流行病學、影像學表現等來進行鑒別。

5. 抗病毒藥、抗菌藥物以及類固醇應用需要注意

目前對於新型冠狀病毒沒有特效抗病毒藥物，治療以對症、支持為主。避免盲目或不恰當的抗菌藥物治療，尤其是聯合應用廣譜抗菌藥物。

對於輕症患者，建議根據患者病情靜脈或口服給予針對社區獲得性肺炎的抗菌藥物，如Moxifloxacin或Azithromycin。對於重症或危重患者，給予經驗性抗微生物藥物以治療所有可能的病原體。對於膿毒症患者，應在初次患者評估後一小時內給予抗微生物藥物。

糖皮質激素對於病毒是把「雙刃劍」，一方面會抑制機體免疫功能，可能導致病毒播撒，另一方面其可以減輕肺部炎症反應，有利於改善缺氧、呼吸窘迫症狀，除非特殊原因，應避免常規皮質類固醇使用。

可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期（3～5 天）使用糖皮質激素。目前尚無特異性抗病毒藥物。可試用 α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋等藥物。

若有地方性流行病學史或其他感染相關的危險因素（包括旅行史或接觸動物流感病毒）時，經驗療法應包括神經氨酸酶抑制劑（Oseltamivir）或者膜融合抑制劑（Umifenovir）。

6. 老人、孕產婦病情進展相對更快

此次新型冠狀病毒肺炎在免疫功能低下和免疫功能正常人群均可發生，與接觸病毒的量有一定關係。如果一次接觸大量病毒，即使免疫功能正常，也可能患病。

對於免疫功能較差的人群，例如老年人、孕產婦或存在肝腎功能障礙人群，病情進展相對更快，嚴重程度更高。當然，很多免疫功能正常人群，感染以後因為嚴重的炎症反應，可能導致 ARDS 或敗血症表現，也不能掉以輕心。

7. 出院患者要按時隨訪

目前有部分患者已經治療好轉出院，尤其是輕症患者，在出院之前，要常規進行核酸檢測，連續 2 天核酸檢測陰性，且臨床症狀明顯緩解，或影像學表現明顯好轉，可以考慮出院，定期隨訪。在隨訪中要注意防範再次出現感染，並居家隔離一段時間，以保證病情完全康復。

★本文經作者授權，轉載自吳昌騰醫師臉書「來講兒科急診的543-吳昌騰醫師」。