記者賴文萱／台北報導
台鐵普悠瑪翻車出軌事故至今將滿2年，運安會今（19）日在官網上公布最終調查報告，其中，發現共50項直接肇因，此外，，這次報告也用4套資料交叉比對確認，當時司機員超速約在140公里左右。不過，運安會直言，釀禍根源因素就是台鐵局管理上一連串疏失才會釀禍。
▲運安會使用4套系統交叉比對，確認司機員違規超速開到140公里。（圖／記者賴文萱攝）
運安會主委楊宏智指出，這次最終事故調查報告中，重大不一樣的地方就是確認司機員超速，運安會用過去飛安會調查航空事故的標準，把所有的資料用4套資料做交叉比對，其中3套系統的誤差值在正負1公里之間，約139-141公里，所以可以很有信心確認當時出事前，司機超速約在140公里左右。
楊宏智解釋，當時行政院調查是用影像資料做交叉比對，誤差有大到5公里，運安會在處理時間上比較充裕，所以也用了更多工具做到4套資料交叉對比。至於司機員尤振仲針對超速議題在法院裡面表達的陳述反覆，楊說，這不是運安會關切的事。
▲運安會主委楊宏智。（圖／記者賴文萱攝）
此外，根據最終調查報告內容，這次事故調查結果計調查發現50項，包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因，其根源因素是台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉；又因台鐵局未落實已訂定規範之管理，致ATP有被違規隔離及列車有超速行為；另台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。
運安會主任調查官林沛達分析造成事故主要4重點，包含在樹林調車場時，第1、8車主風泵就強制停機；列車行駛過程發生13次主風缸壓力不足致列車動力切斷；羅東站後車速超過130公里/小時；以車速140公里/小時進入新馬站前介曲線路段傾覆。
林沛達說，事實上，本來是有很多機會可以阻止悲劇發生，第一，如果司機員在列車出問題時有通報，就可以防止，但調查發現，司機員在列車停下時第一時間都未有回報；第二，司機員在列車出庫檢查沒有登錄動力交接簿，台鐵也未有規範要求檢查員要依循檢查動力交接簿及TCMS，這就造成明明有列車可以更換，但司機員卻帶著故障列車出勤。
運安會強調，台鐵人員均未落實規範，也沒有完整的作業手冊要求，導致出庫檢查程序不完整，造成列車雖故障但出車標準不一致。
楊宏智也說，台鐵針對司機員的規範跟訓練有疏失，以航空來說，駕駛必須有訓練過哪個機型，才會有該機型的證照，但台鐵並沒有這樣的規範，導致司機員對某車型熟悉度有落差，進而影響到操作的問題。尤其司機員在開車過程中接到很多通聯，但他一方面要看儀表板，一方面要聽外面指示，在各種壓力下，假如又是二線支援一線，這樣風險更高。
▲運安會最終調查發現，普悠瑪事故有50項肇因。（圖／記者賴文萱攝）
綜上，運安會針對交通部、交通部台鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社，提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議之追蹤列管。
針對日商部分，楊宏智說，運安會有給出5個改善建議，裡面沒有牽扯到硬體，但介面有改善空間。例如主風泵、高壓裝置，同樣一個東西卻用不一樣的名詞，會造成各方通訊時容易有誤解，這些種種問題會在給日商改善的建議中呈現。
針對列管事項後續的監督，楊宏智說，運安會法規上要求各單位90天內要跟行政院提出回應報告，行政院接到各列管項目就會同時付諸運安會，所有技術細節由運安會做掌控，運安會滿意才會解除列管；不滿意的話，會回應哪些部分細節要求持續改進，保持列管狀態。
▲普悠瑪列車翻覆，運安會最終調查報告直指台鐵未落實管理，導致司機員超速釀禍。（圖／記者宋良義攝）
致交通部臺灣鐵路管理局改善建議
1. 落實司機員遵守列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通報及運轉速限之規定。
2. 明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義；強化標準呼喚應答項目、各車型出車檢查程序及故障通報項目之規定，並修正車載列車自動防護系統速限設定。
3. 建立列車自動防護系統隔離之遠端監視功能、司機員單一窗口通訊機制，並授予綜合調度所調度員督導司機員於列車自動防護系統隔離後，執行相關安全配套措施之職權。
4. 建立入庫列車檢查員臨時檢查機制;明訂及落實車輛故障資訊來源之登錄規定，如動力車交接簿、司機員通報、列車控制監視系統（TCMS）故障訊息、各級定期檢修發現等；建立零部件項目異動及維修週期修訂之程序，避免營運需求影響安全。
5. 落實各級定期檢修，建立維修管理之工單機制，強化施作程序及歷程追蹤；並檢討零件管理制度，強化與檢修單位之橫向溝通機制。
6. 強化軌道路線巡查作業程序，特別著重於增訂故障樣態說明及等級判定範例；提供適當量測工具及適量軌檢車等輔助設備；並落實防脫護軌設置規範要求。
7. 因應臺灣使用環境，與原廠合作，重新考量主風泵進氣方向過濾方式及冷卻器清潔週期。
8. 依原廠文件內化並建立各車型操作手冊、檢修手冊及故障排除手冊,提供司機員、檢查員及調度員作業依據。
9. 強化及落實員工訓練中心之功能，建立各車型司機員、檢查員及機車調度員之標準訓練手冊、訓練教材、訓練師資等管理機制，特別著重於司機員之模擬機故障排除訓練及機車調度員多車型故障排除訓練等，並建立訓考分離制度。
10. 重新考量組織編制，階段性調整司機員及檢查員所屬單位強化專業分工管理。
11. 建立規章手冊標準化，明訂格式、編撰、審核、發布、修訂、配發及廢止等規範。
12. 建立司機員、調度員及檢查員等各職務人員基本程序性且非技術性之作業手冊。
13. 建立通訊標準手冊，明訂通訊用語、發話及覆誦確認程序。
14. 明訂行車事故應變相關安全職責規範，並提供車長、服務員及司機員等有關列車疏散逃生實作演練及訓練，以增進疏散逃生時之效率與安全。
15. 重新檢視並強化安全管理系統之建置。
16. 與車輛原廠合作，重新檢視列車人機介面系統，確保列車告警資訊能即時且清楚呈現，另重新檢視履約保固缺失改善之具體執行方式，明訂雙方權利義務。
17. 強化列車自動防護系統、列車控制監視系統及傾斜控制系統資料之即時寫入、蒐集與分析應用，有效提升安全管理。
18. 強化司機員體格檢查及藥毒物檢測規定，並建立司機員藥物使用指引。
致住友商事株式會社改善建議
1. 重新檢視履約保固缺失改善之具體執行方式，明訂雙方權利義務。
2. 重新檢視列車人機介面系統，確保列車告警資訊能即時且清楚呈現。
3. 優化傾斜控制系統之資料儲存方式，使其具備即時寫入功能。
4. 強化原廠手冊內容管理，設備內資訊與各項文件之間，應避免文字不一致情形。
5. 因應臺灣使用環境，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻器清潔檢修週期。
致交通部鐵道局改善建議
1. 明訂機車駕駛室內安裝具備防撞及防火功能之聲音影像紀錄器，紀錄器至少應有連續錄音、錄影 2 小時之能力，紀錄內容僅止用於事故調查，公開及發布應有適當的限制規範。
2. 強化鐵道從業人員技能檢定規範，明訂由監理機關執行司機員及檢查員之車型檢定給證相關規定並落實執行。
3. 修訂鐵路相關法規，明確訂定我國鐵路運輸安全管理系統組成要素與指導文件；發展與建置鐵道安全管理系統之評估工具與能量；要求鐵道營運機關（構）建置安全管理系統之相關規定。
致交通部改善建議
1. 重新檢視鐵路法及鐵路行車規則，賦予鐵道局監理職權及負責調查非屬運安會調查範圍之鐵道事故與異常事件。
▲普悠瑪事故最終調查報告家屬出面說明,董小羚說明運安會要求家屬簽署保密切結書,事故身亡的替代役男邱歆粵的阿姨 。（圖／記者李毓康攝）
昨日董小羚等也再次出面表示，運安會的最終調查報告比較客觀，主要說明事故原因不是單一原因造成，沒有像第一次報告一樣，把責任歸咎到司機超速上。
另外，針對罹難者家屬目前求償進度？董小羚說，還有7名家屬尚未跟台鐵和解，因為台鐵問題很大，這要看法院一審判決才能進行後面刑事附帶民事求償，且家屬也對真相釐清不滿意，或認為台鐵傷者賠償金按月給付不合理等。
▲普悠瑪翻覆事故最終調查報告出爐。（圖／ETtoday新聞雲資料照）
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