文／中央社記者汪淑芬台北
普悠瑪出軌翻車事故21日將滿2年，運安會今天上午公布補強調查最終報告，事故原因確定是司機超速造成，運安會提出27項改善建議，其中台鐵有18項運轉及組織管理須改善，運安會已請台鐵90天內提回覆意見。
民國107年10月21日，台鐵第6432次車普悠瑪自強號下午2時50分自新北市樹林站出發，開往終點台東縣台東站，下午3時39分列車開始多次出現動力時有時無、速度減慢及停車，下午4時49分列車進入蘇澳新馬站月台前的右彎路段時，傾斜翻覆，造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷。
運安會主委楊宏智說，調查發現，從各種數據資料顯示，事故是列車超速，司機不但切斷列車自動防護系統ATP，事故時車速還高達140公里，事故發生前司機手忙腳亂，這主要是台鐵的運轉管理與組織管理問題，包括出車標準、人員訓練不足，司機員及檢查員對列車操作不熟悉，未依規定回報關閉ATP，檢查員也未意識到事故前司機員已手忙腳亂。楊宏智說，運安會已請台鐵90天內提回覆意見，若未達標準會繼續列管。
運安會針對普悠瑪事故共提出27項改善建議，其中台鐵須改善18項最多，另也對日本承包商、鐵道局及交通部提出改善建議。運安會針對台鐵提出下列18項改善建議，
詳細內容如下：
一、運轉管理：
1、落實司機員遵守列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通報及運轉速限的規定。
2、明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義，強化標準呼喚應答項目、各車型出車檢查程序及故障通報項目的規定，並修正車載列車自動防護系統速限設定。
3、建立列車自動防護系統隔離的遠端監視功能、司機員單一窗口通訊機制，並授予綜合調度所調度員督導司機員於列車自動防護系統隔離後，執行相關安全配套措施的職權。
4、建立入庫列車檢查員臨時檢查機制，明訂及落實車輛故障資訊來源的登錄規定，如動力車交接簿、司機員通報、列車控制監視系統TCMS故障訊息、各級定期檢修發現等；建立零部件項目異動及維修週期修訂之程 序，避免營運需求影響安全。
5、落實各級定期檢修，建立維修管理之工單機制，強化施作程序及歷程追蹤；並檢討零件管理制度，強化與檢修單位之橫向溝通機制。
6、強化軌道路線巡查作業程序，特別著重於增訂故障樣態說明及等級判定範例；提供適當量測工具及適量軌檢車等輔助設備；並落實防脫護軌設置規範要求。
7、因應台灣使用環境，與原廠合作，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻器清潔週期。
二、組織管理：
1、依原廠文件內化並建立各車型操作手冊、檢修 手冊及故障排除手冊，提供司機員、檢查員及調度員作業依據。
2、強化及落實員工訓練中心之功能，建立各車型司機員、檢查員及機車調度員的標準訓練手冊、訓練教材，特別著重於司機員的模擬機故障排除訓練及機車調度員多車型故障排除訓練，並建立訓考分離制度。
3、重新考量組織編制，階段性調整司機員及檢查員所屬單位，強化專業分工管理。
4、建立規章手冊標準化，明訂格式、編撰、審核、發布、修訂、配發及廢止等規範。
5、建立司機員、調度員及檢查員等各職務人員基本程序性且非技術性之作業手冊。
6、建立通訊標準手冊，明訂通訊用語、發話及覆誦確認程序。
7、明訂行車事故應變相關安全職責規範，並提供車長、服務員及司機員等有關列車疏散逃生實作演練及訓練，增進疏散逃生時的效率與安全。
三、其他安全因素：
1、重新檢視並強化安全管理系統之建置。
2、與車輛原廠合作，重新檢視列車人機介面系統，確保列車與車輛原廠合作，確保列車告警資訊能即時且清楚呈現，另重新檢視履約保固缺失改善，明訂雙方權利義務。
3、強化列車自動防護系統、列車控制監視系統及傾斜控制系統資料即時寫入、蒐集與分析應用，有效提升安全管理。
4、強化司機員體格檢查及藥毒物檢測規定，並建立司機員藥物使用指引。
▲運安會公布普悠瑪最終報告提到，事故發生前8秒司機員已手忙腳亂。（圖／運安會提供）
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