▲普悠瑪翻覆事故2周年，台鐵仍被運安會列出18項建議改善項目。（圖／記者徐文彬攝）
記者賴文萱／台北報導
台鐵2018年發生普悠瑪號翻車出軌事故，至今已滿2年。運安會日前公布最終調查報告，內容直指釀禍根源就是來自台鐵未能提供司機員、檢查員完整訓練、SOP依循，也未落實已訂定的規範管理。這場台鐵「制度殺人」釀成的重大悲劇，當年造成18人死亡、291人輕、重傷，無奈事發經過2年，台鐵仍被列出18項建議待改善。
▲普悠瑪翻覆事故最終調查報告出爐，釀禍根源直指台鐵管理疏失造成。（圖／ETtoday新聞雲資料照）
2年前的今天（10月21日），台鐵第6432次車普悠瑪自強號自新北市樹林站開往台東縣台東站過程中，於進入蘇澳新馬站月台前之右彎路段里程K89+251處，第8節車廂向左（海）側傾斜翻覆，最終8節車廂全數出軌，其中4節車廂傾覆。事故共造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷，僅61人無傷。
這起重大鐵道事故催生運安會成立，並在2周年前夕向大眾公布最終補強調查報告，內容直指釀禍根源因素是台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時也未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉；此外，又因未落實已訂定規範之管理，致ATP有被違規隔離及列車有超速行為。
換言之，這起事故雖然直接肇因是司機超速才釀成翻覆，但種種一切釀禍根本就是在於台鐵在管理層面上，種種缺失未落實執行SOP，是「制度殺人」造成。
▲運安會主委楊宏智。（圖／記者賴文萱攝）
根據最終調查報告內容，這次事故調查結果計調查發現50項，包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因，其根源因素是台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉；又因台鐵局未落實已訂定規範之管理，致ATP有被違規隔離及列車有超速行為；另台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。
運安會楊宏智直言，台鐵針對司機員的規範跟訓練有疏失，以航空來說，駕駛必須有訓練過哪個機型，才會有該機型的證照，但台鐵並沒有這樣的規範，導致司機員對某車型熟悉度有落差，進而影響到操作的問題。尤其司機員在開車過程中接到很多通聯，但他一方面要看儀表板，一方面要聽外面指示，在各種壓力下，假如又是二線支援一線，這樣風險更高。
綜上，運安會針對交通部、交通部台鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社，提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議之追蹤列管。
▲普悠瑪列車翻覆，運安會最終調查報告直指台鐵未落實管理，導致司機員超速釀禍。（圖／記者宋良義攝）
致交通部臺灣鐵路管理局改善建議
1. 落實司機員遵守列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通報及運轉速限之規定。
2. 明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義；強化標準呼喚應答項目、各車型出車檢查程序及故障通報項目之規定，並修正車載列車自動防護系統速限設定。
3. 建立列車自動防護系統隔離之遠端監視功能、司機員單一窗口通訊機制，並授予綜合調度所調度員督導司機員於列車自動防護系統隔離後，執行相關安全配套措施之職權。
4. 建立入庫列車檢查員臨時檢查機制;明訂及落實車輛故障資訊來源之登錄規定，如動力車交接簿、司機員通報、列車控制監視系統（TCMS）故障訊息、各級定期檢修發現等；建立零部件項目異動及維修週期修訂之程序，避免營運需求影響安全。
5. 落實各級定期檢修，建立維修管理之工單機制，強化施作程序及歷程追蹤；並檢討零件管理制度，強化與檢修單位之橫向溝通機制。
6. 強化軌道路線巡查作業程序，特別著重於增訂故障樣態說明及等級判定範例；提供適當量測工具及適量軌檢車等輔助設備；並落實防脫護軌設置規範要求。
7. 因應臺灣使用環境，與原廠合作，重新考量主風泵進氣方向過濾方式及冷卻器清潔週期。
8. 依原廠文件內化並建立各車型操作手冊、檢修手冊及故障排除手冊,提供司機員、檢查員及調度員作業依據。
9. 強化及落實員工訓練中心之功能，建立各車型司機員、檢查員及機車調度員之標準訓練手冊、訓練教材、訓練師資等管理機制，特別著重於司機員之模擬機故障排除訓練及機車調度員多車型故障排除訓練等，並建立訓考分離制度。
10. 重新考量組織編制，階段性調整司機員及檢查員所屬單位強化專業分工管理。
11. 建立規章手冊標準化，明訂格式、編撰、審核、發布、修訂、配發及廢止等規範。
12. 建立司機員、調度員及檢查員等各職務人員基本程序性且非技術性之作業手冊。
13. 建立通訊標準手冊，明訂通訊用語、發話及覆誦確認程序。
14. 明訂行車事故應變相關安全職責規範，並提供車長、服務員及司機員等有關列車疏散逃生實作演練及訓練，以增進疏散逃生時之效率與安全。
15. 重新檢視並強化安全管理系統之建置。
16. 與車輛原廠合作，重新檢視列車人機介面系統，確保列車告警資訊能即時且清楚呈現，另重新檢視履約保固缺失改善之具體執行方式，明訂雙方權利義務。
17. 強化列車自動防護系統、列車控制監視系統及傾斜控制系統資料之即時寫入、蒐集與分析應用，有效提升安全管理。
18. 強化司機員體格檢查及藥毒物檢測規定，並建立司機員藥物使用指引。
致住友商事株式會社改善建議
1. 重新檢視履約保固缺失改善之具體執行方式，明訂雙方權利義務。
2. 重新檢視列車人機介面系統，確保列車告警資訊能即時且清楚呈現。
3. 優化傾斜控制系統之資料儲存方式，使其具備即時寫入功能。
4. 強化原廠手冊內容管理，設備內資訊與各項文件之間，應避免文字不一致情形。
5. 因應臺灣使用環境，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻器清潔檢修週期。
致交通部鐵道局改善建議
1. 明訂機車駕駛室內安裝具備防撞及防火功能之聲音影像紀錄器，紀錄器至少應有連續錄音、錄影 2 小時之能力，紀錄內容僅止用於事故調查，公開及發布應有適當的限制規範。
2. 強化鐵道從業人員技能檢定規範，明訂由監理機關執行司機員及檢查員之車型檢定給證相關規定並落實執行。
3. 修訂鐵路相關法規，明確訂定我國鐵路運輸安全管理系統組成要素與指導文件；發展與建置鐵道安全管理系統之評估工具與能量；要求鐵道營運機關（構）建置安全管理系統之相關規定。
致交通部改善建議
1. 重新檢視鐵路法及鐵路行車規則，賦予鐵道局監理職權及負責調查非屬運安會調查範圍之鐵道事故與異常事件。
▲運安會普悠瑪最終報告。（圖／運安會提供）
對於被運安會列出18項建議待改善，台鐵僅簡單回應，對於運安會發布的事故補強報告表示尊重，已針對報告中18項建議事項積極辦理改善。
在先前行政院的「台鐵總體檢」列管改善事項，目前144項改善事項中，台鐵已完成113項，包括33項優先改善事項全數完成改善。
台鐵表示，前述改善事項並奉交通部及鐵道局同意解除列管97項，其他項目刻正審查中。同時強調，改善中之項目將持續積極努力執行，包括加強人員訓練、改善運轉環境、強化車輛、號誌、軌道等維修，持續規劃老舊設備更新等，進一步提升設備可靠度，以維行車安全。
▲普悠瑪事故最終調查報告家屬說明會，董小羚表示，可以接受。（圖／記者李毓康攝）
罹難者家屬代表董家大姐董小羚日前也再次出面表示，運安會的最終調查報告比較客觀，主要說明事故原因不是單一原因造成，沒有像第一次報告一樣，把責任歸咎到司機超速上，針對這個調查結果可以接受，但認為還是不夠完整。
事發2年，仍有罹難者家屬不願與台鐵和解。董小羚說，還有7名家屬尚未跟台鐵和解，因為台鐵問題很大，這要看法院一審判決才能進行後面刑事附帶民事求償，且家屬也對真相釐清不滿意，或認為台鐵傷者賠償金按月給付不合理等。
▲台東車站普悠瑪事故紀念公園預定地。（圖／記者賴文萱攝）
另外，交通部原定在2周年前啟用普悠瑪事故紀念公園，卻因卑南族人不滿公園命名，與罹難者家屬之間遲無共識，啟用典禮只好喊卡。主要是卑南族人不願將普悠瑪與事故劃上等號，但家屬則堅持必須註明是普悠瑪事故才有意義。
交通部長林佳龍20日指出，經過他與台東縣立委劉櫂豪、原住民立委陳瑩協調後，決定暫緩紀念公園的啟用，待命名爭議有共識後再舉辦追思活動。
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