原本開心的4月清明連假，卻不幸發生4月2日的太魯閣列車出軌，造成50人死亡，以及超過兩百人受傷的重大車禍，令人悲傷不已。這次太魯閣列車出軌事件中，看見台鐵及工程承包單位未徹底落實工地安全管理、災害預防措施，以及行車安全維護等之安全管理SOP，顯見台鐵、營造廠、監造及PCM（專業營建管理， Professional Construction Management）在安全管理執行上出現系統性的缺失。
此次肇因的工程為「鐵路工程行車改善六年計畫」，總經費約 1億3千萬元，施工承包商是東新營造有限公司，施工期本應是民國108年4月26日至民國110年1月20日，礙於施工場地是「明隧道」，施作會對於經過西正線的北上列車有相當風險，因此被台鐵花蓮工務段核准延到民國110年4月26日。但依規定，4月2日是停工日，工地主任李義祥為何會到工地？建議要看「施工日誌」內的記載，也必須詢問監造單位及PCM。
此次事故發生，是因為工地主任李義祥於4月2日早上約9時左右，駕駛「懸臂式吊卡工程車」巡視工地時，停放在太魯閣火車軌道上方斜坡（高度約十公尺坡度約30度）之明隧道工程的施工便道上。李進入工務所後，疑似「未拉手剎車」、「沒有放輪檔」、「沒有放下支撐腳架」，造成工程車往下溜逸20公尺，並沿著施工便道（未設圍籬、未做下方軌道防護設施）滑落至東正線上（K51+450），被太魯閣號看到後已煞車不及，太魯閣列車撞擊工程車後，衝入大清水隧道而發生出軌事故。
李義祥是明隧道工程的工地主任，又是「義祥工業社」及「義成營造廠」的負責人，依《營造業法》第28 條規定，營造業負責人不得為其他營造業之負責人或工地主任。由於工地主任應於上班時「常駐」工地，營造廠負責人基於專職經營管理，可能會有幾個工地，自無法「常駐」在其中一個工地，所以營造業之負責人不得兼工地主任，否則可處20萬至100萬元的罰鍰，並通知該營造業限期辦理解任。因此，李擔任工地主任是違法的！但明明這個顯而易見的事實，監造單位的聯合大地工程顧問公司及擔任PCM的中棪工程顧問公司為何沒有發現？甚至台鐵花蓮工務段也不知道？在在顯示工程管理制度真的出了問題。
再者，在監造單位的工安意外責任歸屬上，依《機關委託技術服務廠商評選及計費辦法》第7條規定，機關委託廠商辦理監造，得依採購案件之特性及實際需要，要求監造單位監督施工廠商執行工地安全衛生、交通維持及環境保護等工作。監造單位對於使工程車溜下之施工便道與邊坡未設圍籬，是否有盡到台鐵委託的審查責任。
美國學者韓立奇（Herbert William Heinrich）提出重大職災發生比例的「 88：10：2」，也就是88％的意外事故是因為「不安全行為」造成，10％是因為「不安全狀況」所造成，2％則因為「無法預防的因素」所造成。太魯閣號從和仁隧道出來後，突然遇上掉下來橫躺軌道上的工程車，其與和仁隧道低於250公尺。以當時太魯閣號每小時130公里之時速，完全煞停至少需要16.62秒，即「煞停距離」需要600公尺才夠。雖然司機員反應快速的緊急煞車，包括ATP的動作，但也無力回天，而這就是2％的「無法預防的因素」！
筆者建議，未來台鐵及施工單位必須加強以下：
1.消除危險：利用土木工程設計／施工現場規劃，以及火車、軌道及號誌感應偵測的方法／設備，將造成火車行駛危險的各項因子予以消除，以達到安全防護乘客的目的。
2.遠離／隔離危險：將軌道周遭環境與工地現場間，以圍籬、護欄、鋼骨架或混凝土護欄做出隔離，使工地現場與軌道間也要有空間的距離隔絕，使得工地危險能量無法傳遞到火車、軌道，而達到安全防護火車乘客的目的。
3.危險預警：台鐵要加強設置「邊坡告警系統」，及早通知工程車有異物入侵，當列車進入危險區域時，可利用物聯網、人工智慧或是其他型式的警報系統，警告司機員及早採取必要的防護措施。
4.失效安全系統：因為東部的軌道路線彎曲較大，邊坡較多且較陡峻，行車視線不良，風險較大。建議台鐵是否對於太魯閣號、普悠瑪號等高速火車，建置安全管理系統，用系統性方法看問題，檢討現行的系統和體制，並思考未來要怎麼去改善這些缺失，避免同樣的不幸事件重演，不讓搭乘的乘客有危險之虞。
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●蘇南，國立雲林科技大學營建系兼任教授、交通大學土木工程博士、中正大學法學博士、中國政法大學法學博士。以上言論不代表本公司立場。
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