▲副總統賴清德接種高端疫苗。（圖／記者屠惠剛攝）
● 高明見／腦血管疾病防治基金會董事長、台灣大學醫學院名譽教授
猝死案例增多與安全監測機制
隨著疫苗施打率的提升，近來新聞媒體報導也開始關注施打疫苗後猝死的案例，例如作家九把刀岳母、陸姓網路專欄作家等。
近日，某醫院神經外科晨間例會，報告一例50多歲女性，本身無特別病史，在打完AZ疫苗後，主訴頭暈，病人及家屬不以為意，之後感到頭痛，到第二週急診，意識急速惡化，急診電腦斷層檢查顯示腦內出血，沒看到明顯的大腦靜脈竇栓塞影像，推測可能是靜脈竇栓塞併發腦內出血，後雖經緊急開顱摘除血塊，惜因腦浮腫非常嚴重，最後未能挽回性命。這個病例是否因施打疫苗導致腦內靜脈竇栓塞，也值得進一步探討。
▲COVID-19疫苗不良事件通報摘要。（圖／翻攝自CDC官網）
施打疫苗後猝死，根據指揮中心公布「台灣COVID─19疫苗安全監測」通報，截至8月18日以前的資料統計，死亡案件通報共計640件，年齡層範圍以大於90歲和80-89歲間的死亡通報率最多，各為133.7和47.4（件／每十萬劑）。
若依器官系統分類排序來看，首位是「心臟疾病」有221例、其次是「感染」有100例、第三位則是「呼吸道、胸部及縱膈疾病」有84例。
通報的資料裡也提及，死亡個案有過去／既有病史，如高血壓、動脈硬化、糖尿病、慢性腎臟病、高血脂、痛風、失智、腦血管意外、巴金森氏病、心臟病、冠心病、心衰竭……等，推估這些可能也是誘發施打疫苗後猝死的原因之一。
但因此類的監測通報，並無針對每個個案進行分析，例如分析其直接死因為何？從此份疫苗安全監測通報難以看出，疫苗導致死亡的因果關係。
▲AZ疫苗 。（圖／食藥署提供）
根據目前的統計數字，打AZ後死亡案例有500多例、莫德納則有100多例，高端疫苗開打至第3天，已出現4例死亡。
由於今年起台灣開始大量施打疫苗，除了1到3類優先施打對象外，最初全面開打對象，是從85歲以上長者開始，之後是75到84歲、65到74歲.....等，依年齡長幼有序的順序施打。而最初進口的疫苗種類也是以AZ居多，所以上述的統計數字高低並無法說明是否與疫苗種類有直接因果關係。
施打疫苗前的風險評估與施打後的健康指數監測
筆者在6月底的雲論撰文中指出，本土6月間施打疫苗後猝死者，多是在住院、洗腎、居家護理或有中風等重大風險患者，他們的死因不是因為疫苗引起的嚴重過敏反應而快速致命（Anaphylaxis shock），而可能因為本來就面臨健康的高風險因子，雖外表看似健康的樣子，但本身存有隨時發作致命的危險。
有如風中殘燭而不自知，然在接種疫苗後，卻發生猝死意外情況。很可惜的是，在施打疫苗後，缺乏一套自我監測身體各種指數的機制，讓這些猝死者，絲毫沒有挽救的機會或是重新再來的可能性。一般坊間的呼籲，老生常談只說，打完疫苗要多喝水等。
很少有醫師特別建議，應多注意接種後的身體各項指數。例如打疫苗後的生理徵象或各項參數，如血壓、體溫、脈搏、呼吸狀況，甚至是血氧的變化。而這些變化是否對己經虛弱多重共病的老人，或有嚴重自律神經失調，尤其有心律不整的病人，會造成相當程度的衝擊而誘發他們的惡化而猝死。
▲接種疫苗後的血壓也須持續關注，以保健康。（圖／記者嚴云岑攝）
換言之，如果能持續施打前做風險評估，或先行診治心血管疾病俟時延緩施打時間；施打後再執行監測這些生理數據，遇有狀況直接施救或診治，當可降低猝死機率。
觀察最近施打高端疫苗猝死的兩位死者，有一位是40多歲女性，另一位是50多歲的男性作家，經證實均為大範圍的主動脈剝離導致猝死，這兩位施打疫苗後都有發生明顯的胸悶或背痛的症狀，可惜沒有及時量測心跳及血壓。
猝死的原因，可能是施打疫苗後，自律神經受到刺激，引起血壓突然升高，接著觸發潛在的主動脈剝離症，導致猝死，甚為遺憾，這也是筆者一再呼籲施打後監測健康指數的重要性。而如果患者能先行診治心血管疾病後，再適時接受疫苗施打，當可避免上述的情況。
高端疫苗的風險評估
惟此波高端疫苗施打對象，已自年齡40歲以下的年輕族群開始大量施打，不像AZ疫苗開打時，AZ的施打對象是高齡且常有共病的民眾，風險本來就大。年輕的族群民眾，若身體健康當然比較沒問題，但如果有一些平常外表看似健康，但實際上身體健康有風險的對象，若不自知，通常是透過血壓計一量驚嚇數值之高，才知本身有高血壓。
一些可能患有心血管疾病、腦中風等疾病風險的年輕族群，若未加審慎評估風險即貿然施打疫苗，稍不慎即可能引發猝死的風險。
至於近日發生多起的高端疫苗死亡通報，建議應謹慎對待，對於死者的死因仔細探究，找出致死原因是否本身固有疾病還是疫苗所引起？用這些高端疫苗通報死亡成因可能性、統計數字去和AZ、莫德納比較，方能有統計學上的意義，不要平添不必要的臆測和傳言。
▲高端疫苗。（圖／高雄市政府提供）
根據衛生署「高端新冠肺炎疫苗接種說明」，其接種禁忌是對疫苗成分（其他成分含CpG1018、氫氧化鋁、磷酸鹽緩衝液），有嚴重過敏反應史，或先前接種該疫苗有嚴重過敏反應者，不予接種。
發燒或患有急性中重度疾病病程中，宜待病情穩定再接種、不得與其他廠牌交替使用。有免疫功能低下、孕婦、哺乳中的婦女等接種之風險，宜先評估。
由於高端疫苗將在巴拉圭進行第三期臨床試驗，在國內則是採獨步世界的「免疫橋接」方式取得「EUA緊急使用授權」。眾所皆知，一般疫苗和藥物的研發過程冗長，藥物或疫苗在上市前必需經過一、二、三期的臨床人體試驗。
其科學設想是要在有規劃的試驗條件下，觀察藥物或疫苗是否會對人體產生危害，驗證在小規模試驗中發現的療效，並在較大規模的試驗中，是否依舊會穩定出現可靠療效。
通常藥廠會在試驗中避免受試者傷病甚至死亡，否則他們就必須大費周章地證明，受試者的死亡與受測藥物或疫苗無關。
也由於高端疫苗在國內省卻上面的詳細步驟，針對近來發生的多例接種疫苗後猝死案例，建議應有詳細分析死亡案例是否與高端疫苗有關聯。若持謹慎觀點，也應先暫停施打，待詳細研究後，確定與疫苗無關再繼續施打，以保障民眾健康。
鼓勵新藥的研發與推進
配著疫苗覆蓋率的提高，隨著新冠肺炎新藥的研發，之前筆者也在報紙投書指出，今年5到6月間，台灣地區新冠肺炎相關猝死病例大增，衛生單位應儘早大量進口單株抗體藥物，其在新冠肺炎輕症、中症時投藥，即能發揮效果。
▲德國BioNTech新冠疫苗。（圖／路透）
而國內也有一些藥廠在研發以口服或吸入式給藥的新藥，值得鼓勵。
有些已在病房裡面採恩慈療法方式給藥，尚無發現有重大不良反應，也值得繼續推進，因為疫苗只能預防，有如戰場上的長槍，而口服藥或藥品卻可對症下藥，是戰場上的短刀，長短兵器相配，無往不利，讓患者避免形成重症，也可避免拖垮醫院ICU照護能量，保護本土的醫療量能。
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