25人因「缺1張貼紙」被迫測試5倍濃度BNT 專家曝3要命環節

▲學生施打BNT疫苗。（圖／記者林敬旻攝）

記者葉國吏／綜合報導　

新北驚傳恩主公醫院執行接種作業時，誤將未稀釋BNT疫苗原液打到25人身上。有專家透露，BNT疫苗是最複雜的疫苗，接種前多達15道注意事項，必須先稀釋才能施打。這次事件可能出在院方未備有「已稀釋」貼紙防呆，施打前也未落實「三讀五對」原則導致。

三峽恩主公醫院在27日上午進行BNT疫苗接種作業時，誤將「未經稀釋的原液」當作殘劑打進25名民眾體內，換算劑量為指揮中心規定的5倍，目前已有9人住院觀察。

▲BNT疫苗。（圖／記者林敬旻攝）

根據《自由時報》報導，陽明交通大學醫務管理研究所兼任副教授洪子仁分析，此案會發生，其實是一連串狀況造成。首先因為BNT疫苗瓶蓋掉落，工作人員以為使用過了；第二BNT疫苗未稀釋前，在冰箱會呈現混濁狀，不過放在室溫則會變得清澈，工作人員可能以為外觀清澈就是稀釋過了。最後則是沒有人再次確認是否為稀釋後的疫苗，因為稀釋後的疫苗，藥瓶水位會呈現上升。

洪子仁透露，以新光醫院作法來說，他們會把已經稀釋的疫苗瓶身貼上「已稀釋」貼紙防呆，在施打前也會有人雙重確認劑量。台大醫院則是要求醫護人員落實「三讀五對」原則，確認效期、是否稀釋等各種資訊，也特別針對BNT加派人力，分成稀釋、抽取、施打三組，降低人為疏失機率。