▲恩主公醫院出包，讓25位民眾施打未稀釋的BNT疫苗，院長及相關人員出面道歉。（圖／攝影中心攝）
記者許若茵／綜合報導
昨恩主公醫院爆發重大疫苗接種疏失，讓25位民眾施打「未經稀釋的BNT疫苗原液」。對此，有醫師表示，BNT是目前稀釋和施打最複雜的一種疫苗，而有些病安意外也許是工作人員疏忽，但「大多真的都是制度問題」。
三峽恩主公醫院在27日上午進行BNT疫苗接種作業時，誤將「未經稀釋的原液」當作殘劑打進25名民眾體內，指揮中心發言人莊人祥說明，初步調查，係因值班人員將未開封的25瓶BNT疫苗，誤判為接種後的剩餘劑量，故以未稀釋的疫苗原液每瓶各抽取0.3ml提供民眾接種，導致此次異常接種事件，這相當於為民眾打入4倍濃度疫苗。
血管外科醫師吳欣岱則在臉書發文表示，幾年前她曾擔任過醫院的病安主任，工作內容要審視所有醫院中會影響病人安全的事件，包含小至走廊上的畫會掉下來敲到人，大至非預期的死亡事件，直言「有些狀況是工作人員疏忽，但大多真的都是制度問題。」
吳欣岱舉例，如果一個病患給藥錯誤，可能是機率。但如果一而再、再而三的發生在不同工作人員身上，那就要去檢討是否有藥物特別容易混淆、要不要改進別種外觀的同類藥物，或是藥劑部的擺放方式等，「這些問題通常都要去抽絲剝繭背後的原因，改善。如果不改善，我們的經驗是通常都還會再發生。」
▲BNT施打超複雜，需要先稀釋1瓶6人份並完成10大關卡。（圖／翻攝疾管署影片）
吳欣岱指出，BNT是目前稀釋和施打最複雜的一種疫苗，像這種vial瓶包括AZ跟Moderna都很難抽，除非像是高端這樣一劑一支的劑型，但製造成本和運送成本都高上數倍，且還要考慮「一個人的極限能夠做到多少工作量的事情？」，就像一位廚師一天能炒多少菜、司機能否完全不停歇載客。
吳欣岱也分享，之前在支援疫苗站時，有護理師一天內抽藥抽兩三百支，「抽完坐在旁邊手都呈雞爪狀了，真的很辛苦。」，她強調，「不是要開脫這次的施打錯誤」，但要提醒「在不斷cost down的制度中，一個錯誤發生後，最容易的解法是找戰犯，但要改善流程及避免以後再發生，就要正視問題背後的原因。」
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