中研院染疫案內部調查出爐!研判3染疫可能「先脫口罩才脫防護衣」

記者蔡玟君/台北報導

中研院基因體研究中心P3實驗室女研究助理染疫,中央流行疫情指揮中心今(20日)表示,初步調查報告於昨天已經送達,從調查報告中研判有3個感染暴露危險因子,並指出該助理可能是「先脫口罩才脫防護衣」,指揮官陳時中也表示,本週會開會進行審視與討論,預計兩週內會對中研院進行裁處。

▲▼中研院P3實驗室人員確診COVID-19事件調查報 。(圖/指揮中心提供)

▲中研院P3實驗室人員確診COVID-19事件調查報告 。(圖/指揮中心提供)

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▲▼指揮中心指揮官陳時中。(圖/指揮中心提供)

▲指揮中心指揮官陳時中。(圖/指揮中心提供)

陳時中表示,根據調查報告有3項感染暴露危險因子,實驗操作區及非操作區皆存在環境污染,同時實驗動物操作時,位於生物安全櫃中進行,而髒墊料直接置於未封口的袋子、也未放置於加蓋的容器中。

▲▼中研院P3實驗室人員確診COVID-19事件調查報 。(圖/指揮中心提供)

▲中研院P3實驗室人員確診COVID-19事件調查報告出爐 。(圖/指揮中心提供)

陳時中也表示,確診助理和其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備(未戴N95、雙層手套、護目鏡或面罩)執行實驗,同時確診助理個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。

▲▼中研院P3實驗室人員確診COVID-19事件調查報 。(圖/指揮中心提供)

▲指揮中心針對中研院P3實驗室人員確診COVID-19事件調查報告目前結論 。(圖/指揮中心提供)

陳時中指出,根據報告指出,目前研判她感染途徑可能有三個,一個呼吸道直接暴露或污染電料粉塵,染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠環境,同時手套表面因直接操作染疫動物被污染,於脫掉防護裝備程序先誤脫口罩時,接觸臉部口鼻等部位而感染。

此外,中研院亦針對:(1)新進人員教育訓練與操作指導;(2)實驗室SOP操作;(3)實驗操作過程監控;(4)個人防護裝備穿卸流程;(5)意外事故通報流程;(6)動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控;(7)本次染疫事件成因的系統性問題等七大面向,進行制度面及執行面的回顧檢討,並說明若最終調查認定確有違反規定,將依據人員身分別處理責任歸屬及處分。

中研院並提出未來將成立P3實驗室綜合檢討委員會,確實改進P3實驗室的管理運作級生物安全監督查核機制。

指揮中心說明,該中心已於12月17日及19日派員訪談中研院該P3實驗室主管、工作人員、及中研院生安會主委,並於今日上午提交訪談結果及中研院內部調查報告予外部專家調查小組,且安排於本週四開會進行審視及討論,預計兩週內提出外部專家小組調查結論及建議。

另亦將依傳染病防治法第34條、第69條及感染性生物材料管理辦法第25條規定,對中研院進行裁處,最高可處15萬元罰鍰,並限期令其改善,屆期未改善者,按次處罰之,並於生物安全疑慮解除前,要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。另依前開管理辦法第29條規定,於生物安全疑慮解除,經該院生安會確認後,報疾管署同意後,始得再行使用或處分相關感染性生物材料。

指揮中心另指出,除中研院基因體研究中心P3實驗室已另案調查,其餘國內11家操作新冠病毒之P3實驗室均已於12/17查核完畢,未發現重大缺失。

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