▲全球在疫苗施打及Omicron輕症化之影響，確診個案一定會上升，但絶大部份是輕症或無症狀，台灣也不例外。（圖／指揮中心提供）
●張維容／台灣大學公共衛生學院預防醫學與流行病學研究所博士後研究員
●林庭瑀／台灣大學公共衛生學院預防醫學與流行病學研究所博士後研究員
●賴昭智／台北市立聯合醫院仁愛院區主治醫師
●嚴明芳／台北醫學大學口腔醫學院教授
●陳秀熙／台灣大學公共衛生學院預防醫學與流行病學研究所教授
台灣近期在面臨境外移入個案增加且免疫保護力失效之下，在三月中後爆發群聚感染，然而如同全球在疫苗施打及Omicron輕症化之影響，確診個案一定會上升，但絶大部份是輕症或無症狀，相較於過去未有疫苗施打及Alpha與Delta較多重症是非常不同，如台灣自2022年1月至4月27日累積本土個案51663名，多數為無症狀或輕症，中重症為中度者有142位，重症以上僅有17名（0.3‰），死亡7名，致死率相當低，為0.14‰，因此，台灣對於疫情宣導及監視指標也須有所改變，來適應Omicron輕症流行，也就是應逐漸由強調確診個案轉為監視重症及死亡個案，以達到重症減害及死亡減少之疫情控制，但也可達到維持新常態生活雙贏策略。
Omicron住院、ICU及死亡預警軌跡
在Omicron變種病毒特性及疫苗保護力之下，COVID-19逐漸走向輕症化，因此評估指標也應逐漸由個案數轉為住院、ICU及死亡數。因為各國疫苗覆蓋率、公衛防疫措施、醫療能量調整，這些不同特性對於住院、ICU及致死率隨著時間也有不同表現，因此我們利用國際不同感染地區住院及ICU對死亡的預警進行分析。
低致死率國家
首先亞太地區包括紐西蘭及澳洲，均屬於Omicron流行期致死率低的國家。紐西蘭Omicron流行較晚，自2月中旬開始，住院率、ICU使用率及致死率隨時間有些微上升之趨勢，住院率及ICU使用率在4月初分別達7%及0.3%高點，致死率最高為0.16%，預警曲線屬於微升低致死率，但族群免疫保護力也在3月後逐漸下降，後續變化值得關注。而澳洲在Omicron流行初期雖面臨兩波流行感染，住院率及ICU使用率在2月初分別達16%及1.2%高峰，高峰致死率約為0.25%，約花2個月控制到低點，但族群免疫保護力在3月後逐漸下降，到近期疫情有反彈趨勢，造成第二波流行，然而明顯可見澳洲住院率及ICU率在第二波流行僅有微幅上升，但致死率仍低。
▲紐西蘭預警曲線（圖／陳秀熙教授團隊提供）
▲澳洲預警曲線（圖／陳秀熙教授團隊提供）
中度致死率亞洲國家
日、韓兩國則屬於中度致死率國家，韓國在疫情流行初期，住院率及ICU使用率都相當高，分別為25%及0.9%，可能與一開始有相當多的脆弱族群受感染，致死率一開始高達1.4%，但隨時間逐漸遞減，屬於中度下降低致死率國家。日本住院率、ICU使用率致死率隨感染個案增減而有所變化，但住院率均維持在3-6%之間，ICU使用率約在0.2%-0.4%間，致死率最高為0.36%，目前有下降之趨勢，屬於單峰中度致死率國家。
▲韓國預警曲線（圖／陳秀熙教授團隊提供）
▲日本預警曲線（圖／陳秀熙教授團隊提供）
中度及高致死率歐美國家
就歐美國家而言，美國屬於高致死率國家，而加拿大、英國與法國也屬於中度致死率國家。美國的住院率、ICU使用率及致死率在流行開始後就一直上升，與自然免疫有關，歷經2個月後開始下降，屬於單峰高致死率。然而其住院率相當高在20%至70%之間，而ICU使用率也相當高在3%至14%之間，致死率最高達3.9%，高致死率與免疫保護力失效、疫苗施打率低及脆弱族群感染等有關。加拿大的致死率較美國低，最高達1.05%，但近期已降至0.54%，屬於中度下降致死率。英國的住院率、ICU使用率及致死率大約分別維持在20%、0.6%及0.3%，但隨族群免疫保護力一直下降，近期這些預警指標皆有回升趨勢，屬於中度上升致死率，然而此可能與脆弱族群感染有關。而法國的致死率樣態則與日本相近。
▲美國預警曲線（圖／陳秀熙教授團隊提供）
▲加拿大預警曲線（圖／陳秀熙教授團隊提供）
▲英國預警曲線（圖／陳秀熙教授團隊提供）
▲法國預警曲線（圖／陳秀熙教授團隊提供）
南美洲的智利則屬於高致死率國家，住院率與ICU使用率都持續上升，可能的疫苗失效與醫療能量不足，使致死率持續上升，近期來到1.19%。非洲的南非致死率則一度高到9%，雖致死率接著急遽下降，但相對ICU使用率並没有相對有下降的趨勢，屬於單峰及高度致死率國家，南非更嚴重問題為死亡個案為COVID-19會有非常嚴重低報問題，因此致死率後續樣態需再觀察。
▲智利預警曲線（圖／陳秀熙教授團隊提供）
▲南非預警曲線（圖／陳秀熙教授團隊提供）
重症與死亡的警戒指標
與其他亞洲地區做同期（1月1日至4月3日）比較，香港確診1158773人，死亡7957人，致死率6.8‰，日本確診4968341人，死亡9898人，致死率2‰，韓國確診13366153人，死亡11828人，致死率0.88‰，紐西蘭確診689349人，死亡312人，致死率0.45‰，其中香港致死率最高，紐西蘭最低，但台灣致死率仍低於紐西蘭。
由於部份國家未公佈重症個數，為推估香港與新加坡等國家重症率，我們以英國今年初Omicron感染、住院、重症及死亡資料建立模型，推估英國感染個案中（輕微呼吸道症狀）中，有87%會自然康復，13%會進展到非致命性肺炎，其中6.1%進展至急性呼吸窘迫症（ARDS），而進展到ARDS的病人中有21.9%會因為COVID-19而死亡。而美國南加州同期的Omicron流行及住院資料也顯示約6.5%會由非致命性肺炎進展至ARDS，進展到ARDS的病人中有20.7%會因為COVID-19而死亡（Lewnard et al., 2022），結果與英國資料相近。藉由上述疾病進展模式再進一步利用2022年1月迄今，香港致死率為8.2‰（9054／1091930），推估其重症率約為37.7‰，而新加坡同期致死率為0.6‰（497／900719），推估其重症率約為2.5‰。而可查詢到重症資料的韓國重症率為5.2‰，日本為重症率3.3‰，而紐西蘭重症率最低僅為1.4‰，但仍高於台灣目前的0.3‰（如下圖）。若以重症及死亡作為疫情控制指標之下，台灣疫情在重症減害及減低死亡相當不錯，控制疫情成效佳。
▲2022年1月至4月23日Omicron重症率及死亡率比較（圖／陳秀熙教授團隊提供）
我們若以紐西蘭（低致死率）做為標竿，進行推估在嚴格高標準之下住院需求上限、ICU需求上限及死亡警戒值，在台灣無法提升疫苗施打之情況下，至4月30日，住院需求上限為4,515人、ICU需求上限為130人、死亡警戒值為28人；而若能進一步提升疫苗20%施打，則住院及ICU需求上限分別下降至2,245人及58人，死亡警戒值為13人（圖7）。至目前為止，台灣都是控制在警戒值之下，我們若能控制疫情住院、重症及死亡人數在需求上限及警戒值之下，則能達到有效控制疫情並維持新常態生活。
▲至4月30日止重症及死亡個案警戒值推估（圖／陳秀熙教授團隊提供）
重症減害及維持常態新生活
本文所提出重症及死亡監測指標，利用表現較佳的紐西蘭做為標竿，是因為影響致死率的因素仍相當多，包括確診者年齡組成、確診者無症狀比例、確診者是否為重症與死亡之危險因子，包含有無施打疫苗、免疫功能低下狀態、慢性病或癌症、醫療能量可否有效分配、有效藥物使用等，這些因素在各國間都有相當大的差異，也使得各國在致死率的表現有所不同，我們可以從其中學習其背後可能原因，提前部署，避免重蹈覆轍，若使用致死率較高的地區做推測，僅適合用於示警。台灣的民眾防疫觀念及醫療絶不亞於這些國家，應能適當控制住院、重症及死亡人數在需求上限及警戒值之下，並同時追求維持新常態生活，避免因為花費太多能量在無症狀及輕症個案而對其產生影響。
參考資料
Lewnard JA, Hong VS, Patel MM, et al. Clinical outcomes among patients infected with Omicron (B.1.1.529) SARS-CoV-2 variant in southern California. 2022; medRxiv.
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