▲408次太魯閣號列車事故現場。（圖／監察院提供）
記者蘇晏男／台北報導
台鐵408車次太魯閣號2021年4月2日上午出軌撞擊清水隧道北口，造成49人死亡、3百餘人受傷。監察院13日表示，經監委葉宜津等人提案調查，發現交通部、台鐵局、鐵道局有8項行政違失，包括K51標工程工地主任球員兼裁判、花蓮工務段工程承辦人要求美化施工進度數據，而台鐵局各層級長官亦未落實稽查等，對此糾正上述三機關，並將調查意見函請工程會會同營建署等有關機關共同研議檢討。
監察院交通及採購委員會13日通過監委葉宜津、蔡崇義、鴻義章、張菊芳、王麗珍提案，糾正交通部及所屬台鐵局、鐵道局在太魯閣號列車事故的各項違失；至於本案凸顯的工程管理制度問題，請工程會會同營建署等有關機關共同檢討查處。
據監委調查，共發現8項行政違失：第一、台鐵局K51標工程工地管理懈怠鬆散，大門門鎖於2021年元旦故障未修復以麻繩捆綁代替，同年4月清明節連假停止施工期間未落實停工工地門禁管制查核。事故前於同年1月23日已發生的預拌混凝土車卡陷路緣邊坡事件預警，卻未積極追蹤研謀改善，致東新公司為趕進度，漠視停工規定進場施工。
第二、K51標工程安全衛生設計未盡周延，未預見工區既有道路潛藏的危害因子；後來施工前的危害告知協調會議，台鐵局亦未告知事故地點可能存在的危害風險；施工期間2起預拌混凝土車卡陷路緣邊坡事件凸顯工區既有道路路況欠佳，而施工品質及安全衛生等查核重點亦偏重於工區既有道路西正線範圍，忽視工區既有道路另一端東正線危險彎道下坡墜落風險的存在，以致釀出軌事故。
第三、設計監造廠商聯合大地公司於2021年3月15日檢送台北大巨蛋「把挖土機當起重機」工安案例，提醒東新公司注意，並依職業安全衛生法規辦理，然身為工地管理最高負責人的工地主任卻便宜行事，在不知悉吊帶承受重量以及未接受與「挖掘機」有關的專業訓練情況下，貿然駕駛挖掘機企圖以吊帶連結吊卡大貨車拖移，為挖掘機主要用途以外的用途，輕忽本案事故地點鄰近鐵路軌道，有墜落的高度風險，毫無任何工安危機意識，顯見台鐵局職業安全衛生管理仍未全面落實。
第四、K51標工程工地主任於施工初期擔任「品質管理人員」兼「鋼筋領班」，球員兼裁判，違反品質管理人員應專任規定；後來接任工地主任的同時又為其他營造業負責人，違反《營造業法》第28條「營造業負責人不得為其他營造業之工地主任」規定，台鐵局及負責審核的設計監造及專案管理廠商均未覈實審查，同意核定本案施工計畫及變更工地主任，核有違失。
第五、K51標工程施工人員管理有欠嚴謹，花蓮工務段、專案管理廠商及設計監造廠商未發現有非法外籍移工於本案工地工作的事實，違反《就業服務法》及契約規定；另因工人異動頻繁而未依規定接受安全衛生教育訓練，致2021年4月2日於西正線隧道內施工的4名工人，身陷2萬5千伏特高壓感電的風險而不自知，凸顯工地人員管制闕漏。
第六、東新公司提報備查的「K51標工程職業安全衛生計畫」，無0800800333緊急通報電話及事故點兩端的和仁、崇德車站聯絡電話，亦未依該計畫所提「將各緊急聯絡電話製成卡片，發給工程人員隨身攜帶，以備不時之需」，嗣事故發生後，肇事者K51標工程工地主任未善用所借用的行調無線電聯絡鄰近列車司機員、工區前後車站及綜合調度所告知緊急狀況，以即時阻止悲劇，亦未於第一時間通報警方及救護單位以搶救傷患，工地緊急通報機制形同虛設，錯失緊急救難處理先機。
第七、花蓮工務段工程承辦人潘堂益為避免工程落後太多遭上級管考，要求聯合大地公司監造主任及東新公司工地主任配合美化施工進度數據，勿使實際施工進度數據落後表定逾3％至5％，上開人員即聽從潘堂益指示，完全抄襲工地主任於施工日誌所載的施工進度於其製作的監造日報表內，並未覈實審查，潘堂益亦據以登載於工程會建置的「公共工程標案管理系統」內，台鐵局各層級長官亦未落實稽查，其於台鐵局歷經普悠瑪事故後總體檢檢討，僥倖投機便宜行事的散漫心態仍未改善。
第八、交通部負責全國鐵路行車安全的策劃與監督管理，2018年發生普悠瑪號列車出軌翻覆事故後，行政院召集跨部會及外部專家學者共同組成「台鐵總體檢小組」，於2019年1月18日完成「台鐵總體檢報告」，共計提出144項改善事項，由台鐵局提送檢討辦理情形至監理機關鐵道局追蹤管考後簽部，陸續同意解除列管。未料2021年4月2日清明節連續假期又再次發生第408次太魯閣號列車事故，前後兩次重大事故已嚴重傷害民眾對於鐵路行車安全的信賴，且近期內又陸續發生多起工安事故，在在顯示台鐵局所提各項安全防範措施並未有效落實，交通部、監理機關鐵道局卻都陸續解除列管，未確實追蹤管考以致工安問題仍不斷重現，顯見改善成效並未完全內化深植落實執行，顯有監督不力，有違民眾期待。
至於廠商借牌投標等工地管理問題，5位委員表示，借牌投標廠商跨級承攬，嚴重影響施工品質與安全，為防範採購違失，工程會雖訂有「政府採購錯誤行為態樣」函請各機關注意，惟對於「借牌投標」的行為態樣並無任何研究著墨，此次台鐵太魯閣號事故施工廠商涉嫌借牌投標，究該如何有效事前防範與遏止，工程會允宜會同營建署等有關機關共同研議解決對策。
另5位委員於調查過程中發現，營造業於工地操作「挖掘機」（俗稱怪手）、起重機等施工，操作人員是否應取得相關技術士證照，始得操作？查現行法令，僅《礦場安全法施行細則》第163條明文規定「其操作人員應領有國家重機械操作技術士技能檢定合格證件或主管機關有關機種訓練結業證書」，現行《營造業法》、《職業安全衛生法》等相關法令並無強制規定，僅規定須接受一定時數的一般安全衛生教育訓練，究營造業於工地操作怪手施工是否需取得技術士證照，宜請相關目的事業主管機關深入探討研議。
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