▲一列EMU500型區間車112年4月22日在南澳站闖紅燈，圖非事件列車。（資料示意圖／記者陳崑福翻攝）
記者李姿慧／台北報導
台鐵去(112)年4月22日一列區間車在南澳站闖紅燈，擠壞道岔，國家運輸安全調查委員會調查報告昨(12日)出爐，肇因指向司機員、調度員、值班站長等一連串人為疏失導致。台鐵公司表示，司機員已調離職務不得再擔任駕駛工作並記過，其他3名人員也申誡處分。
去年4月22日台鐵一列由宜蘭縣南澳站開往樹林站的4111次區間車，在南澳站闖紅燈、冒進顯示紅燈的出發號誌機，ATP列車自動防護系統啟動緊急煞停，不過司機員將其關閉繼續行駛，列車行駛越過未開通的南澳站道岔造成尖軌變形，並繼續往下一停靠站行駛，所幸該起事故未造成傷亡。
運安會最終調查結果昨出爐，肇因指向5原因，包括司機員誤認南澳站出發號誌機為綠燈，即依南澳站錯誤顯示出發號訊操控列車向站外行駛，導致闖紅燈；列車闖紅燈後，ATP啟動讓列車煞停，未料司機員認為是ATP感應故障所致，逕行改以司機員責任模式繼續向站外行駛，擠壞道岔；此外，南澳站上行出發號誌機視距條件不良，不利於司機員確認出發號誌。
▲▼台鐵區間車在南澳站闖紅燈，除司機員誤判外，視距條件也不良，調度員開通路徑也出包。（圖／運安會）
另調度所值班調度員以手動方式，擬預設停放在股道事故列車的上行出發路徑，卻錯誤設定其他股道出發路徑，直至事故列車發車時，均未發現並修正；南澳站值班站長也在待命時段，未依規範親自對事故列車顯示出發號訊，交由未符合資格的值班站員辦理。
運安會則建議台鐵改善南澳站上行出發號誌機視距條件不良的問題，並檢視南澳站各股道號誌機是否存在相同問題；另也要求台鐵檢視司機員模擬機訓練內容，增加司機員「冒進號誌後之處置程序及操作技能」之模擬情境。
▲台鐵一列區間車在南澳站闖紅燈冒進。（圖／運安會）
對此，台鐵公司回應，去(112)年4月22日台鐵調查發現4111次司機員於南澳站冒進號誌事故後，已立即調整職務不得擔任駕駛工作，並予以記過處分，其他未依規定執行工作之行車人員包括值班站長、站務佐理、調度員等，經審議予以申誡一次至申誡二次處分。
台鐵公司強調，台鐵已透過安全管理系統PDCA機制，進行現場環境會勘完成增設預告出發號誌機以改善視距，另已加強全體司機員教育訓練及ATP紀錄考核，並將考核司機員ATP操作資料中異常紀錄，列入公司領先指標，提早發現司機員不良行為，防止類似情事發生。後續將依據運安會調查報告所列改善建議進行檢討改善。
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